患者姓名： 张少平  性别：男   出生日期：         病案（门诊）号

就诊日期：2012-8-31      初诊、复诊          发病节气：处暑

主诉：间断胸闷、心悸1年余，加重1月。

现病史：患者一年前无明显诱因出现胸闷、心悸等症状，曾就诊于二五四医院，查心电图示：室性早搏，考虑心律失常，予稳心颗粒治疗后好转，遂自行停药。近一月来，患者由于劳累兼感寒后出现胸闷、心悸再次发作，经休息后服药后未见明显好转，遂于近日就诊于我院。现症见：胸闷、憋气阵作，伴心悸，无明显胸痛，时有头晕无头痛，咳嗽，痰白粘，无发热，纳少，大便溏，每日1～2行，小便调，夜寐安。

既往史：高血压病史3年，血压最高达170/105mmHg，间断服用降压避风片，未监测血压；肝囊肿及胆囊摘除术后11年。否认其他慢性病史。吸烟史20余年，每日一包。少量饮酒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：T: 36.5    P:84次/分    R:16次/分    Bp：170/105mmHg

    神志清楚，查体合作，发育正常，营养中等，周身皮肤及粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇甲微绀，伸舌居中，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心界叩之不大，心音可，律不齐，可及早搏，HR84次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，腹部可见一长约20cm手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。舌暗苔白腻，脉弦滑结代。

辅助检查：心电图：窦性心律，频发室性期前收缩。

中医诊断：胸痹

证候诊断：痰浊壅盛，心脉瘀阻

西医诊断：1、心律失常：室性期前收缩  2、高血压病3级

治    法：化痰泄浊，活血通络

处    方：

瓜蒌皮16g     薤白12g        陈皮12g      丹参20g

红花12g       川芎20g        沉香6g       佛手10g  

茯苓20g       元胡12g        半夏12g      三七1.5g ^（冲）

砂仁14g     

                 水煎服，每日一剂，6付

复诊：患者胸闷、憋气明显减轻，活动后偶有心悸，仍见咳嗽，痰粘难出，纳食渐增，大便溏，每日一行，小便调，夜寐安。舌暗苔微黄腻，脉弦滑结代。

    原方去半夏，加桔梗12g、百部20g、枇杷叶10g。水煎服，每日一剂，6付而愈。

心得体会：冠心病属于中医胸痹、心痛范畴。针对本病胸痹的发生为平素饮食不节，脾胃运化失常，痰湿内蕴，药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。慎用偏寒之瓜蒌子，以瓜蒌皮为主；配伍辛苦温的半夏，使其充分发挥辛能散结、苦能泄降之功效，以竭尽祛痰之能事。且一寒一温，互制互济。再加薤白理气宽胸，通阳散结；丹参、红花、川芎行气活血，务使痰浊、瘀血得化，胸阳得振而胸痹可除，心痛自定。

                                                   签 名：张红霞

                                                 2013年1月15日