患者姓名：李根恒  性别：男性  出生日期：1952年   病案（门诊）号129778

就诊日期：2013-4-19         初诊、复诊            发病节气：清明

主诉：间断胸闷、憋气10年，加重伴水肿半月。

现病史：

    患者缘于10年前无明显诱因出现胸闷憋气突发，伴心前区疼痛，曾就诊于我院，考虑急性心肌梗塞，经系统治疗后好转出院。半年前开始，患者上述症状发作频繁，曾多次于第一医院住院治疗，住院期间查心脏超声示：陈旧心梗，EF22%。胸部CT示：双肺间质性病变，肺水肿不能除外，双侧胸腔积液，室壁瘤不能排除，少量腹水。予利尿强心治疗后好转。半月前，上述胸闷、喘憋再次出现，伴双下肢水肿，并呈进行性加重，遂就诊于我院。现症见：胸闷、喘憋阵作，活动及平卧后尤甚，无明显胸痛，双下肢肿胀，尿少，纳少，无恶心呕吐，偶咳，痰白粘，大便干，夜寐欠安。

既往史：冠心病、陈旧心梗、心衰病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：Bp130/80mmHg，神清，呼吸急促，唇甲紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，两肺可及干湿性罗音，心界叩之向双侧扩大，律齐，HR73次/分，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，双下肢水肿（+++）。舌紫暗苔白水滑，脉沉细。

辅助检查：心电图示：CRBBB，V1-4异常Q波，ST-T缺血改变。腹部超声示：肝脏脂肪浸润，胆囊炎性改变，提示腹腔积液。心脏超声示：主动脉硬化，左室心功能减低，左室壁心肌运动失调，左室心尖占位（首考血栓），心尖部室壁瘤。

中医诊断：水肿

证候诊断：寒瘀水结

西医诊断：心力衰竭，冠心病，陈旧心梗，室壁瘤形成，心尖部血栓。

治    法：温阳利水，泄浊活血

处    方：真武汤合苓桂术甘汤加减

    黄芪30g        茯苓30g        白术15g        车前草30g

    白芍12g        泽泻15g        猪苓15g        桂枝15g

    枳壳12g        陈皮12g        党参30g        甘草12g

    炙附片12g             水煎服，每日一剂（4剂）

复诊：患者胸闷、喘憋较前减轻，夜能平卧，活动后阵作，双下肢水肿（++），纳少，小便量增多，大便尚调，夜寐渐安。舌紫暗苔薄白，脉沉细。原方切合病机，见效守方，上方继服7付，水肿消退，胸闷喘憋减轻，纳食渐增，诸症好转，继服7付巩固疗效。

心得体会：《素问•阴阳别论篇》“心者，君主之官…主明则下安…主不明则十二官危。”心主君火，肾主命火，君火命火互根互用。心力衰竭的本源是阳气不足、君命火衰。心阳不振，失于温通，则血脉不畅，瘀血内停；心阳亏于上，不能下交于肾，致肾阳不足，气化失常，则水饮内停；此外，心血瘀阻，可加重心阳虚衰，且血瘀日久，闭阻经脉，水道不利，亦可致水湿停聚，从而形成心肾阳虚，瘀阻水泛之证。水液泛溢而水肿明显；水饮凌心射肺则气喘。因此，心衰治疗当以温阳利水，泄浊活血。

《伤寒论》用真武汤治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”等症。其实，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。真武汤之姜附温补命火以壮君火，又能温通经脉、化气行水，白术陈皮茯苓泽泻补益中州利水消肿；白芍利水且兼养阴和营之力，防止温燥伤阴。

胸居阳位，宣展浊邪，通心脉以利气机。若浊邪害清，闭阻胸阳。因此，在原方中合苓桂术甘汤温通饮邪，振奋脾阳，转输气机，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。全方标本同治、刚柔相济、攻补兼施，共奏温阳利水活血之功。