田芬兰教授谈冠心病心绞痛的发病和治疗

冠心病心绞痛大多属中医的“胸痹”、“心痛”，早在《内经》中已有关于该病症状及病因病机的描述。《素问 藏气法时论》记载：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”详细的描述了该病的症状。《素问 痹论》云：“心痹者，脉不通。”《素问 调经论》记载：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”指出了心脉痹阻是胸痹心痛病的主要病机。张仲景在《金匮要略》中将胸痹心痛的病机归为“阳微阴弦”，《类证治裁 胸痹》云：“胸痹胸中阳微不适，久则阴乘阳位，而为痹结也。”提出本虚标实是主要的病理改变。在治疗方面张仲景提出宣阳通痹补虚的原则，《金匮要略 胸痹心痛短气病》记载：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”后世王清任的血府逐瘀汤广泛应用，随着现代对血瘀证的深入研究，活血化瘀法更加广泛的应用于胸痹心痛病的治疗。田芬兰教授通过40余年的临床实践，对冠心病心绞痛的防治不断探索总结，通过对冠心病心绞痛的病因病机的分析，提出以痰瘀同治为原则，使中医药对冠心病心绞痛的治疗更有针对性。

1 劳逸失调、饮食所伤是胸痹心痛病的重要病因

《内经》记载“久卧伤气，久坐伤身。”“动则谷气消，血脉流行，病不得生。”可见缺乏体力活动，则谷气不消，对血脉不利。劳倦伤脾，过逸伤气，脾虚生痰，阻滞脉络。适合的运动是保证水谷运化、气机通畅的因素之一。过度安逸，完全不参加劳动和体育锻炼，亦会使气血运行不畅，脉络凝滞，脾胃功能呆滞，机体抵抗力降低，除可导致食少乏力，肢体软弱，精神不振外，还可继发其他疾病。

正常的劳动有利于气血疏通，增强体力，不会致病。只有在过劳过逸的情况下，才能成为致病因素。《素问·举痛论》云：“劳则气耗”。劳动过度则耗气，可见气少力衰，四肢困倦，懒于言语，精神疲惫，动则气喘；若思虑过度，即劳心太过，又常使阴血暗耗，心神失养，而出现心悸健忘、失眠多梦。

饮食是人体摄取营养维持生命活动的必要条件。但饮食失宜则又是导致疾病发生的重要原因之一。饮食以适量为主，饥饱失常就会发生疾病。过饥则摄入不足，以致气血生化之源缺乏，气血得不到足够的补充，久之则因食少而为病。同时，气血衰少则正气虚弱，抵抗力下降，易于继发多种疾病。

饮食过量，超过了机体的消化能力，也会导致脾胃的损伤。脾胃运化功能下降，导致痰浊内生，津液不能输布，是胸痹心痛病的重要原因之一。同时由于过食后腹压的增加，也容易诱发心肌缺血的加重，导致心绞痛的发作或心衰的加重。

饮食要有调节，才能起到全面营养人体的作用。任其偏嗜，则易引起部分营养物质缺乏或过盛，导致机体阴阳的偏盛偏衰，从而发生疾病。

如盐的摄入过多，易导致高血压。脂肪类食物摄入过多，易导致高血脂症。这些均是冠心病的危险因素。过食甜食易导致糖尿病或加重糖尿病，同时糖尿病患者的血管损伤也是冠心病的重要病因之一。

田教授分析，人们生活水平迅速提高，劳动强度下降，饮食结构变化，过食肥甘，嗜酒过度，损伤脾胃，运化失健，水液不归正化，变生痰浊，痰浊既生，影响气机，病秧及血，致血行迟滞，瘀血内停。由此观之，或痰生于先，影响气机，病秧及血，血行瘀滞；或血瘀于先，变生痰浊，终致痰瘀互结为患，正如朱丹溪云“痰夹瘀血，造成真囊。”

2 痰瘀互结是胸痹心痛的病理特点

田芬兰教授认为，随着社会的进步，人们的生活习惯和饮食结构发生了很大的变化，伤于饮食和劳逸失调是胸痹心痛病的重要病因，痰凝、血瘀与胸痹心痛病密切相关。人体的津液贵在通顺，通顺则周流全身，营养脏腑百骸，逆则为痰凝血瘀，阻于脉络。心居胸中，主一身血脉，如果痰凝血瘀阻于心脉，心脉运行不畅，则痹而作痛，如秦景明在《症因脉治》中说：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食心痛之症作矣。”

我们这里所说的痰是指广义之痰，痰乃津液所化，痰乃由血而生。《诸病源候论》云：“诸痰者，此由血脉里塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”

津液和血是人体的体液，主要起营养作用。其中津稀而液稠，津主温养肌肉、充润皮肤；液主滑润关节、补益脑髓、濡润目耳口鼻，《灵枢 决气篇》说：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”“谷入气满，浊泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”血是指食物的精华通过气化作用而生成的赤色物质，《灵枢 决气篇》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”可见，津液和血皆为人体基本的生理物质，皆来源于水谷，各走其道，各司其职。同时津液和血在生理上互相滋生，互相转化，共同参与人体新陈代谢过程。这种生理上的相互依存，必然导致病理上的互根。如唐容川在《血证论》云：“血积既久，亦能化为痰水。”又说：“吐血、咳血必见痰饮。”所以，痰凝和血瘀常相互为因，同时并见。

田教授认为，胸痹心痛的发病，痰凝和血瘀二者起同样重要的作用。而且往往是痰凝既久，可以产生瘀血，血瘀不去，也可以产生痰浊，痰凝必然兼有血瘀，血瘀往往伴有痰凝。正如《医宗粹言》所说：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰。若素有郁痰所积，后因伤血，故血随蓄滞与痰相聚，名曰痰夹瘀血。”所以胸痹心痛病既有瘀血形成，又有痰浊内生，痰浊阻滞经络，亦成瘀血，瘀血阻滞不行，又易聚为痰浊，痰瘀互结是本病的病理特点。

3 脾虚是胸痹心痛病的关键

痰浊和瘀血是致病因素，同时是病理产物，痰浊和瘀血形成的关键是脾虚。痰乃津液所化，津液来源于水谷，脾为后天之本，主运化行津液，如果脾虚运化失职，津液输布失常，津液凝聚则为痰，所以有“脾为生痰之源”的理论。从气与津液的关系看，气虚则水停，气虚则津液不行，停而为痰，而脾为气之母，所以，痰的生成责之于脾。

瘀血为脉中血行不畅或离经之血，血来源于水谷，生于中焦，统摄于脾，靠气的推动行于脉中，营养脏腑肢体。脾虚则血少脉泣，血行不畅而成瘀，脾虚气弱，统摄无力血溢脉外亦成瘀血。所以脾虚是血行不畅和离经之血的重要原因，在一定意义上说，脾不仅是生痰之源，也是生瘀之源。

4 痰瘀同治是胸痹心痛病的治疗原则

虚实夹杂、本虚标实是胸痹心痛病的基本病理改变。患者多表现为胸痛，痛处固定不移，或胸闷憋气，神疲乏力，食欲减退，恶心腹胀，大便溏泄，面色萎黄，舌暗或有瘀斑，舌苔腻，脉滑。田教授分析痰瘀互结是胸痹心痛的病理基础，脾虚是胸痹心痛病的关键，但追其根源，皆因于气，气机不畅则血脉瘀滞，痰浊内生。所以《内经》云：“百病皆生于气。”因此，胸痹心痛病的治疗既不能单祛邪不扶正，也不能单扶正不祛邪，既不能单化瘀不祛痰，也不能单祛痰不化瘀，而应标本同治，痰瘀同治，调理气机，痰祛瘀散，气机通畅，心脉平和，症状尽消。据此，田教授拟方如下：栝楼、云苓、薤白、半夏、丹参、川芎、益母草、枳壳、虎杖。方中栝楼、薤白祛痰宽胸通阳，云苓、半夏醒脾健脾化痰，丹参、川芎散瘀通络，益母草、虎杖活血行水，枳壳和血中之气药川芎配合，调理气机，以行津液，正如“善治痰者，不治痰而理气，气顺则一身津液亦随之而顺。”诸药和用，切中病机，自无停积成痰成瘀之患。