创新性的提出肛门瘘形成机制的新观点，倡导“主管道”学说，继承发扬挂线法处理“主管道”治疗复杂瘘

        邓教授总结近75 余年来，国内外许多专科医生从解剖、生理、病理、病因、发病机制及治疗等方面对肛门瘘进行了大量的观察及研究，取得了较大的进展。而邓老对“肛瘘主管道”首次提出了明确的含义。并在中西医结合的思想指导下，在肛瘘手术治疗方面也进行了多方面探索，取得了很大成果。

1 肛门瘘病及发病机制：邓老总结了肛门瘘病因和发病机制的各种学说并首次提出肛门括约肌在肛瘘发病机制中有重要作用。邓老认为其病因、病机如下:

  （1）隐窝肛腺感染学说：是目前被大多数人公认的肛瘘发病学说。通过对肛腺进一步的研究，发现位于肌层内的肛腺且具有黏液分泌功能者尤易发生肛瘘。不少学者在这方面进行了一些研究和观察，从不同的侧面提出影响隐窝肛腺易于感染的因素。如腹泻与炎症损害致局部免疫功能降低及性激素对肛腺导管的影响等。

  （2）中央间隙感染学说：认为肛周脓肿细菌侵入的门户不是隐窝肛腺，而是损坏的肛管上皮；不是沿肛腺形成括约肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央间隙脓肿；该处残留的上皮细胞是导致感染的致病因子。目前此学说并不被公认。

  （3）肛周脓肿与肛瘘关系密切学说：肛周脓肿绝大多数最终形成肛瘘是毋庸置疑的事实，文献报道肛周脓肿成瘘率约87%~100%。肛周脓肿和肛瘘实际上是一种疾病的不同阶段。

  （4）肛瘘内口的位置 根据隐窝肛腺感染导致肛瘘的理论，绝大多数内口在齿线肛窦附近。

        基于以上认识并结合自己观察和实验研究，邓老首次提出肛门括约肌在肛瘘发病机制中的重要作用，已获得天津市科委科技成果。

        邓老在1985年通过对肛瘘瘘道的观察研究，提出了肛门括约肌在肛瘘发病机制中有重要作用。通过对48 例肛瘘术中完整瘘道的观察，发现主要病变位于瘘管穿经肛门括约肌肌间或肌内部分以及直肠黏膜下部分。病变主要表现为局部瘘道狭窄及狭窄前的感染脓肿区，后者表现为管壁不完整，局部膨大呈脓腔状，色紫暗，内有坏死组织、脓苔及少量脓液。根据肛括约肌部位瘘道的病理变化，将其分为3 种类型：狭窄型、脓肿型和混合型。肛括约肌外侧的瘘道，75%表现为内壁光滑，炎症轻微；25%瘘道上有脓腔或通连有脓腔。后者肛瘘病史短，或近期有肛周感染发作。本组病例没有发现不穿经肛门括约肌的瘘管。内口或呈一小凹陷，或呈增生的小突起，已完全丧失原肛隐窝的解剖结构。

2 操作方法

        邓老认为肛瘘手术治疗历史悠久，传统的手术方法如瘘管切除缝合术，瘘管切开术等一直沿用至今。中医的药线、药棒脱管法以及中西医结合的低位瘘管切开，高位瘘管挂线治疗也已应用多年。近十多年来，国内外学者在新疗法、新术式方面做了大量广泛研究，并取得一定成果。

        虽然术式名称各异，具体操作也不尽相同，但其共同的特点是手术切开内口及与内口相连的一段瘘管，支管予以扩创引流，旷置。如蹄铁形肛瘘的Hanley手术、肛瘘截根术等。这种手术方式伤口小，对于有多个外口，一个内口的复杂性肛瘘可一次手术治愈。对肛管直肠周围正常解剖结构破坏小，因而对维护其正常生理功能有很大好处。手术要点是切开与内口相连的一段管道，有的医者切至肛缘；有的切至瘘管弯曲部；有的要求切开1.5cm 等。有的称切开“主管道”，但对主管道缺乏明确定义。有的作者提出距肛缘最近的外口至内口的瘘管为主管道。

        在以上观点的基础上创立了瘘管近端挂线切开术，1992年，邓老根据在肛瘘发病机制研究中提出的肛门括约肌在肛瘘发病机制中的重要作用这一观点，进行了“近端瘘管切开术”治疗复杂性肛瘘这一术式的研究与总结，并对肛瘘主管道提出了明确的含义。即主管道是指与内口相通连、穿经肛门括约肌部位的那段瘘管，它可以是1 条，也可能是多条。所谓“近端瘘管切开术”就是将此主管道完全切开。因此，在手术过程中必须仔细地探明穿经肛括约肌的主管道的走行、数目以及准确的内口位置。

        旷置瘘管的处理，大多体现中医药特色疗法。不同作者采取不同的方式，大体有以下几种。1）扩大外口，管道搔刮；2）挂线引流；3）药捻脱管；4）管道压闭；5）瘘道开窗留桥；6）瘘管切除一期缝合。故只要正确处理好主管道，旷置瘘管只需适当扩大外口，管道搔刮，充分引流数日，即可闭合。不必将过多精力放在旷置瘘管的处置上。

3 学术特点及创新之处

    1）在肛瘘发病机制的研究中，提出肛门括约肌在肛瘘发病机制中有重要作用这一观点。观察发现肛瘘主要的病变位于瘘管穿经肛门括约肌肌间或肌内部分以及直肠黏膜下部分，没有发现不穿经肛门括约肌的瘘管。

    2）提出主管道的明确定义。主管道是指与内口相通连、穿经肛门括约肌的那段瘘管，它可以是一条，也可能是多条。

    3）创“近端瘘管切开术”治疗复杂瘘。所谓“近端瘘管切开术”就是将前述的肛瘘主管道完全切开。因此，在手术过程中必须仔细地探明穿经肛括约肌的主管道的走行、数目以及准确的内口位置，这是手术成功的关键。

    4）借鉴了现代医学的研究成果，围绕着肛门瘘发病机制的全过程，结合中医学理论，创立了一种全新的规范手术疗法。且具有方法简单、不必将过多精力放在旷置瘘管的处置上，疗程短，疗效满意，易于操作和推广的特点。