杜武勋教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师#教授#博士生导师，多年从事心血管疾病的临床#科研#教学工作，推崇气化学说，重视气化论的研究，善于应用气化学说指导临床$现就杜武勋教授对气化论在冠心病的中医药治疗方面的认识和本人体会加以讨论$中医历代对冠心病的临床表现有很多记载和描述，在理论及临床上均有深入研究，取得了许多宝贵经验$现代认识到冠心病的主要病理是供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化而形成粥样斑块$粥样斑块阻塞某一支或几支冠状动脉，达到一定程度可使冠脉血流明显减少而发生心肌缺血，就可出现胸闷#憋气#心绞痛等临床症状$而当斑块完全堵塞或者在狭窄的基础上同时有冠状动脉痉挛致使一支或多支冠状动脉闭塞时，则供应心肌的血流阻断，而发生心肌梗塞$促使冠状动脉粥样硬化发生的危险因素主要有:一是饮食不当，摄入脂质过多，钠盐摄入过量等;二是工作生活习惯不健康，包括吸烟#饮酒#运动(体力活动)不足#身体肥胖;三是疾病因素，主要是高血压#糖尿病等;四是性别#性格#遗传环境因素$其治疗的手段包括药物治疗#介入治疗以及外科手术治疗$但是因动脉粥样硬化发病机制的不清楚，所有的治疗手段都是权益之计，无法从根本上治愈冠心病$中医药治疗冠心病的活血化瘀研究取得了重大成果，但是目前对冠心病的治疗中医药界似乎始终在现代医学治疗理念的影响下，研究中药如何扩张血管#如何稳定斑块#降脂#抗血小板#抗凝#抗血栓等，整个中医药的研究失去了中医药在治病#愈病机制方面的优势，没有找到中医药治疗冠心病的目标和疗效优势，不得不在冠脉血运重建后再狭窄#无复流等方面寻找中医药治疗的发展空间$那么中医药治疗冠心病在追求什么?其效应目标是什么?疗效的标准是什么?不从中医药本身特点来回答问题，中医药在冠心病的治疗中就没有地位，那么中医学是如何认识冠心病的?中医药治疗冠心病的愈病机理是什么?本文从中医气化论角度进行阐述$#冠心病气化病因病机论#* # 气化论与冠心病发病机制中医学是从气化层面研究认识人体的，中医学所涉及的理论与实践有着鲜明的东方色彩，其中凝聚着东方精英们几千年的渊深智慧，与源自西方的基于原子论的现代科学的框架体系迥然有别$中医认为气，首先是无形质的存在，无形质的存在是生成有形质存在的前提和条件，无形质的气生成有形质的具体事物，便是!气合而有形"!气是物质存在的另一种形态;万物皆是!气"所呈现的不同状态，#聚则成形，散则为气"!气化学说坚持一气之中含有阴阳，阴阳二气对立互根互用而产生万物，故气化的动力即在于气之本身$阴阳二气的矛盾运动，是气升降出入的动力，是气化的基础$健康的机体，内自五脏六腑，外至四肢百骸，阴阳双方必须保持在动态的平衡之中，任何一方的偏盛偏衰都会引发对立面的偏衰偏盛，从而打破其平衡状态，导致疾病发生!#阴平阳秘"是人体健康状态;疾病状态则是!阴阳失调"，疾病危重或死亡，则机体处于!阴阳离绝"状态$气机是人体脏腑经络之气的运行规律，其表现形式是升降#出入#聚散!#气化"是中医学对人体新陈代谢的高度概括，人体要把饮食物变化为自身的营养成分(气#血#津#液) ，必须经过脏腑气机的升降出入运动才能实现，而这一新陈代谢的过程就是气化!#气化"是在以五脏为中心的整体之中进行的$五行学说的亢害承制理论确定了以五脏为中心的!气化"理论，即以五脏为中心的人体是通过生克制化这一过程，把饮食物变成人体所需要的精微物质(气#血#津#液)的$在这一过程中，若生克制化功能失司，则为相乘相侮，就会导致痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀等病理产物的产生，而痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀等病理产物的形成，也会进一步导致气机升降失常，气化失司，形成复杂的因果互制关系，并在机体阴阳作用下或化寒或化热$从而打破了机体的阴阳#寒热的平衡，形成虚实不同的疾病状态$中药治疗的目的在于恢复人体正常的气机升降运动和脏腑的气化功能$因此中医学特别注重气机和气化理论，治疗中要紧守病机，着眼于气机%#气化"!五脏六腑气机升降失常是本，是发病的根源，而痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀是代谢性的病理产物，是标，是发病的诱因，气机升降失调#气化失司，体内代谢产物(痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀)停聚，阻塞心脉是冠心病发病的实质$因此冠心病的治疗主要两点，一是舒展气机，恢复气化，保证人体的精微物质(气#血#津#液)的正常代谢;二是祛除停留的痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀这些代谢性的病理产物$#* ! 气化论与冠心病病理因素形成的关系气化，就是指机体的新陈代谢过程，是体内各种生命物质基础的代谢与相互间的转化以及伴随产生的能量转化过程，而这过程的表现形式，从宏观上看，就是气的聚#合#散#离!#有形之体"与!无形之气"之间存在着永不停息的!生生化化"，气聚以成形，形散化为气，这就是气化［#］$从气化的角度认识到，疾病的发生主要有两个方面，本虚，五脏六腑气化功能失常;标实，由于气化功能失常，人体的精微物质(气#血#津#液)等不能正常代谢形成了代谢性的病理产物，也就是!有形之体"与!无形之气"的循环转化过程$#* !* # 冠心病本虚\ 五脏六腑气化功能失常冠心病患者脏腑气化功能失常，而五脏六腑气化功能失常重点在心，旁及四脏$’金匮要略%胸痹心痛短气病脉证治&首条就指出: #夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也$今阳虚知在上焦，所以胸痹#心痛者，以其阴弦故也!"明确提出胸阳不振，阴邪搏结为冠心病之主要病机，其病位在心，为本虚标实$追本溯源，治病当求其本，而病之本，本于心之气化功能失调，心之阴阳气血亏损$心气不足，心阳不振在发病中为重点!$内经&云: #心者，生之本&&为阳中之阳"位于胸中，心气心阳虚损，阳微不运，心血失去推动，流行不畅，久则心脉瘀阻，出现胸痹#心痛#短气之证$极虚，乃心胸阳气之虚，虚则阴邪乘之，阴乘阳位之机关键在于阳微，故温通心阳，补益心气为治本之要，只要胸阳一振，得以宣发，有如光照万物，阴霾四散，即人体的精微物质(气#血#津#液)等不能正常代谢所形成的病理产物痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀得以气化，变有形为无形$心与肝#脾#肺#肾关系密切，其功能失调对本病的发生发展息息相关$脾主中州，主灌四旁，胃为仓禀，摄水纳谷，同为后天之本，生化之源$若脾气失调，运化不健，则不能奉心化血，致心气不足，心血亏虚;脾又为生痰之源，如饮食不节，谷物不化，或过食肥甘，可聚湿为痰$肺居胸中，乃制气之主，贮痰之器，肺失宣降，水津失于布散，亦可聚而为痰$脾肺气虚，痰气交结，可阻遏心阳，痹阻脉络而发病$肝属于木，木气冲和条达，则血脉流畅;肾乃水脏，肾主气化，则水液正常代谢;肝郁不疏，疏泄不利，肾失气化，均不能正常发挥气化作用，可致痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀潴留体内，阻塞心脉，造成胸痹心痛$因此，冠心病本虚，主要是五脏六腑气化功能失常，重点在心，旁及四脏，心之阴阳气血不足，重点是心阳不振，而全身脏腑功能失调与心又密切相关$#* !* ! 冠心病标实\ 代谢性的病理产物人体的精微物质(气#血#津#液)等不能正常代谢所形成的痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀，潴留体内，痹阻心脉，乃病之标，属实$痰#饮#水#湿#浊其实皆一物，只是性质不同而已，其阻塞脉道而致瘀血形成$痰#饮#水#湿#浊的生成，首责正气不足#脏腑失调，其中肺#脾#肾#三焦关系最为重要，其中又以脾气为主，如果脾气运化失司，不能尽散水精上归于肺，以敷布全身内外，濡养百脉，而肺气不能下降，三焦失于通调，气亦不能下交于肾，肾气不能正常蒸化水液，水液停滞中焦，泛溢表里，即可积液为饮#为湿#为水，煎熬成痰#成浊$若伤暑#湿#寒#热之邪，或饮食不节，嗜食膏粱厚味，或起居失宜，情志抑郁，均可导致脏腑功能失调，影响气机升降出入，或营卫气血运行不畅，亦能致水谷精微不得敷布，津液停积而生痰#饮#水#湿#浊#毒$气机阻滞，气化不利，不仅生痰#饮#水#湿#浊，而且也导致血瘀$因此产生痰瘀互结#水湿互结#湿瘀互结#水瘀互结#浊瘀互结等错综复杂的情况，痰#饮#水#湿#浊可以致瘀，血瘀又可以致痰#饮#水#湿#浊形成$痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀凝聚必然阻碍气血运行，气血不畅致脏腑功能失调，痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀交阻愈甚则气机郁滞愈甚$!气化论与冠心病的中医分类与治疗通过以上分析，冠心病患者不外两期，一是实证期，从中医学气化论角度考虑临床主要以水湿#痰浊#气滞#寒凝#血瘀#热毒等标实证病机特点为主，同时伴有脏腑气#血#阴#阳本虚$二是虚证期，标实证水湿#痰浊#气滞#寒凝#血瘀#热毒得到明显的缓解和好转，主要以脏腑气#血#阴#阳#脏腑亏损为主要病机特点$因此，冠心病临床可以分两类进行治疗$!* # 冠心病实证类!* #* # 心脉瘀阻型本型冠心病患者主要病机特点，气滞，血瘀，心脉痹阻不通$心的生理特点决定了冠心病的基本病机为胸阳痹阻，阳气不通，心脉瘀阻$心阳受损，阴霾丛生，血脉不畅，瘀血内生，从而引发冠心病$瘀血既是冠心病发病的病理产物，又是其致病之邪，冠心病的瘀血表现特点每与胸阳痹阻兼见$临床症状主要表现，胸痛彻背，胸闷如窒或痛，固定不移或胸部刺痛，痛有定处，夜间痛甚;气短，胸胁胀满，善太息，遇情志变化而发病或心悸不宁，夜间较重;舌紫暗或舌淡暗有瘀点#瘀斑，脉沉涩或沉紧或沉弦$在冠心病的论治过程中，活血化瘀须以温运阳气为主，治其根本$临床上常用血府逐瘀汤，活血化瘀基础上，四逆汤#附子汤#通脉四逆汤是常用的合用方剂$治法:活血通阳#行气止痛$方药:血府逐瘀汤和丹参饮加减$主要药物:桃仁#红花#当归#川芎#赤芍#枳壳#柴胡#牛膝#甘草#生地黄#羌活#丹参#檀香#砂仁$!* #* ! 痰瘀互结型本型冠心病患者主要病机特点痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀血互结$冠心病患者瘀血为患，也易与痰饮#湿浊等有形之邪兼夹，故冠心病的病机演变多呈虚实相夹#寒热错杂#痰瘀互结等$既易寒化，又易热化，因此本类患者临床主要分为:寒痰瘀结型和热痰瘀结型$临床必须辨析清楚$寒痰瘀结型:本型的病因病机为心#脾#肾阳气亏虚，水湿运化失常，气滞#湿聚#痰凝#瘀阻，水#湿#痰#瘀阻于心肺，停于脾胃，心脉痹阻不通$临床症状主要表现为胸痛彻背，胸闷如窒或痛，固定不移，心前区疼痛以闷痛为主;咳嗽痰多，痰白易咳;心悸心慌，心神不宁;形体偏胖，肢体沉重，胸闷气短，面色苍白，腹胀纳呆;形寒肢冷，精神倦怠或萎靡，面色滞黯或晦黯;舌体胖大，边缘有齿痕;舌色紫黯，舌苔白厚腻;舌暗或暗淡苔白腻，脉滑或弦滑$治法:化痰泄浊，通阳活血$方药使用瓜蒌薤白桂枝汤合丹参饮或血府逐瘀汤加减:瓜蒌#薤白#桂枝#丹参#檀香#砂仁#羌活#川芎#枳壳#半夏#茯苓#白术#陈皮#甘草$热痰瘀结型:本型的病因病机为湿#痰#饮#浊郁久化热，湿#痰#瘀#热#毒阻于心肺，停于脾胃，阻塞心脉，痹阻不通$临床症状主要表现为胸痛，痛引肩背，心前区疼痛以闷痛为主或心前区灼痛，形体偏胖，面色滞黯或晦黯;咳嗽痰多，痰黄难咳;心悸心慌，心神不宁，口干口苦，心烦;胸闷恶心，腹胀纳差，口气臭秽#小便黄赤，大便秘结;舌暗或暗红或舌色红紫，紫黯，舌下静脉曲张，苔黄腻，脉滑或弦滑数$治法:清热化痰，活血通络$方药使用小陷胸汤#黄连温胆汤加丹参饮或血府逐瘀汤加减:黄连#瓜蒌#丹参#檀香#砂仁#赤芍#虎杖#竹茹#丹皮#白花蛇舌草#半边莲#枳实#半夏#陈皮#茯苓#白术#甘草$!* ! 冠心病虚证类患者水湿#痰浊#气滞#寒凝#血瘀#热毒等标实证基本得到控制，血瘀情况得到改善，脏腑功能气化不足导致的本虚症状成为主要临床矛盾$!* !* # 气阴两虚，瘀血内阻型本型的病因病机为气阴两伤，心肺亏虚，肾失摄纳$临床症状主要表现为胸闷隐痛，时作时止;心%.#A%悸心慌，疲乏懒动，动则汗出，心悸加重;失眠多梦，气短乏力，自汗或盗汗;五心烦热，口干口渴，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结#代$治法:益气活血，滋阴纳气$方药为生脉散合补阳还五汤加减:党参#麦冬#五味子#丹参#当归#茯苓#陈皮#白术#枳实#生地黄#黄芪#赤芍#当归#山茱萸#玉竹#桃仁#赤芍#丹皮#甘草$!* !* ! 气阳两虚，瘀血内阻型本型的病因病机为气阳两伤，心肺脾肾亏损，肾失摄纳$临床症状主要表现为心胸闷痛或刺痛，时作时止;心悸心慌，疲乏懒动，动则汗出;失眠多梦，气短乏力，自汗或盗汗;神疲纳呆#胸满脘胀;颜面灰白，口唇青紫，四肢清冷，小便清少，舌质淡胖，苔白腻或水滑，脉细沉或结代$治法:益气活血，温阳化瘀$方药为保元汤加减:党参#黄芪#巴戟天#桂枝#茯苓#陈皮#白术#枳实#丹参#淫羊藿#菟丝子#甘草$以上两型，虽然以本虚为主，但是在治疗过程中，必须兼顾痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀的轻重多寡，灵活处置$$气化论与冠心病治疗效应目标及时效关系冠心病的发病从气化论角度认为，是机体气化结构调控机制失常的自主性反应结果和表现$其发生机制主要可以归结为本虚#标实两个方面$本虚，五脏六腑气化功能失常;标实，在五脏六腑气化功能失常的基础上，人体的精微物质(气#血#津#液)等不能正常代谢形成代谢性的病理产物，这些病理产物因停留部位不同而造成组织器官的功能异常不同，表现为不同的外在表现$愈病，必须牢牢把握人体调控气化状态的自主性反应能力$中药的愈病机制，主要在于机体在药物的作用下进行的自主调控，机体才是治疗取效的关键$由于机体具有自主调理机制，依靠#调动#发挥机体的自主调理来防治疾病是中医治疗学的一大特色$中医药学是以!整体调整"人体的病理状态为学术特点的，药物的效应来自机体的!生生之气"，药物的作用只是激发机体的潜能，辅助或加强自稳调节能力，并为其创造条件或为自稳争取时间，但疾病的痊愈终究所依靠的是人的自稳能力，药物之所以能产生某种效应是因为机体本身就有这样的潜能，表现为在药物的作用下机体这种潜能的增强或抑制$$* # 冠心病治疗的效应目标中药对人体调节作用是整体的#全方位的，是通过药物或药物之间的配伍最大限度地发挥其调节人体作用，其治疗的对象是有病的机体$中医药临床精髓是!辨证论治#整体观念"和!治病必求于本"，本就是阴阳$中医独特的!欲救其死，勿伤其生"理念，调节机体各个方面，恢复机体的和谐有序$从中药药性理论来看，中药治疗疾病的主要原理是药性理论，中药有四气(寒热温凉) %五味(酸苦甘辛咸)和升降浮沉，从四气而论，寒凉为阴，温热属阳，用寒凉药物治疗温热病证，用温热药物治疗寒凉病证，其实质就是纠正人体的阴阳失衡，维持人体的稳态［!］$从整体上看机体!阴阳平衡"，是中药作用的最终目标，也是医学追求的最高境界$机体的平衡机能遭到破坏就产生疾病，机体病理状态的外在整体表现就是!诸外"，在冠心病来说就是胸闷#憋气#胸痛等，其病理状态就是!诸内"，在冠心病就是动脉粥样硬化斑块造成的心肌缺血;而中医药认识的病理就是人体的精微物质(气#血#津#液)等不能正常代谢形成的病理产物$中药就是根据人体不同气化状态的表现，也即!病机"，采用药物调整机体的机能状态，达到治愈疾病的目的$从这一点来说中药的效应目标，是病机，不是症状，症状消失不是中药追求的目标$复方中药临床大都是水煎煎剂口服#多次用药#动态的调整药物，治疗疾病的目的，追求的是远期的临床疗效，其复方与人体的互动，动态的调整人体的病理状态$复方中药优势在于!整体调整人体病理状态"，从而达到!阴阳平衡，阴平阳秘"的状态，使失衡的机体恢复为正常$治疗疾病的效应是整体效应#远期效应和最终效应，然而短期的治疗难以显现上述效应$目前的中医药临床因为方方面面的原因，许多患者无法坚持长期服药;许多临床研究只是短期的疗效观察，无法达到治疗疾病的效应目标，即整体效应#远期效应和最终效应，也就无法体现出中医方药的优势$$* ! 冠心病治疗的时效关系方药从整体上综合#动态地调节疾病状态下的机体整体功能关系的失调，是与!病证"的内涵互动的，#病证"的内涵就是机体在疾病状态时整体功能关系失调的动态模型$虽然临床实践证明，中药临床疗效比起单一化学药品来说，具有无可比拟的优势，如作用点广泛#作用温和#毒副作用相对较少等，但总体上，中药的效应强度比起同类化学药品来说普遍较低$西药治疗疾病，多针对某单一靶点，这单一靶点往往对疾病的预后或进展起关键作用，治疗针对性强，可在短时间起效，并且疗效明显$与西药不同的是，大部分中药临床作用相对缓慢#温和，临床起效时间相对较长，有些中药甚至需要多次给药后才显现出其临床疗效$从这一角度讲，评价中药临床疗效的有无或强弱，选择合适的时间点至关重要［$］$中药作用，主要在于助气，调理气机，调节气化，随着!气"之!增"，在一定的时间和量的范围内，表现出药物对人体脏腑生理功能的维持和促进，即!物化之常"，也就是扶助正气，依赖于机体脏腑功能的气化作用，促使痰#饮#水#湿#浊#毒#瘀变!有形为无形"，消失于无形之中