姓名

王**

性别

女

年龄

65

民族

汉

职业

婚况

已婚

住址

不详

初诊日期

2011-11-3

主诉

头晕1周余

现病史

头晕，恶心，咽部自觉痰多，色白质黏，口干口苦，夜间明显，纳尚可，寐差，入睡难，大便不成形，质黏。

舌暗红，苔薄黄，脉弦。

既往史

既往高血压病史、糖尿病病史。

辅助检查

血压：145/95mmHg

辩证思路

患者口干口苦，夜间明显，阴液亏虚 ，咽部痰多，色白质黏，体内湿邪偏盛，上蒙头窍，故出现头晕，并且大便不成形，质黏。舌质暗红为热有所瘀，热邪偏盛则气机阻滞，血行不畅，故自觉咽中堵塞有痰。

中医诊断

眩晕

阴虚热盛，痰湿阻窍

治则治法

益气活血，养阴清热

代表方剂

四君子汤加减

方药组成及处方特色分析

黄芪30克，党参15克，白术12克，茯苓12克，木香10克，沉香12克，砂仁12克，肉豆蔻12克，白芷15克，槐花12克，酸枣仁30克，首乌藤15克，半夏12克，三七块10克，甘草6克。

全方活血以清热，益气以升清阳，行气活血之中用以益气之品恐其伤气。

西医诊断

高血压、糖尿病

西医治疗

单硝酸异山梨酯缓释片60mg，QD，po

瑞格列奈1mg，Bid，po

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

头晕减轻，口干口苦减轻，咽部痰自觉减少，大便基本成形，入睡较以前相比容易，睡眠得以改善。

体内湿邪减轻，通过运用祛湿药和化痰药，使痰浊减少。

祛湿清热，安神醒脑。

方中去肉豆蔻，黄芪改为25克。

三诊

四诊

诊疗效果评价

经过中西药结合的治疗方法，经过二诊辨证加减中药方剂，取得较好的临床疗效。

按语及体会

在临床中，要注意辨证准确，体内湿邪偏盛，上蒙头窍，出现头晕，故治法治则要祛湿清热，补气清窍，注意加减用药。