姓名

张**

性别

女

年龄

36

民族

汉

职业

工人

婚况

已婚

住址

天津市河北区

初诊日期

2013.4.11

主诉

发热无汗头痛3日

现病史

患者自述平素反复感冒，自觉气短懒言，乏力倦怠。偶有脘腹部隐隐作痛，喜温喜按，恶食生冷，纳少，大便不成形，2～3次/日，3日前着凉后突发感冒，症见：发热汗少，恶寒较重，头痛，周身酸楚，鼻流清涕，咳声低微，有痰而质稀，色白。纳差，胃脘部隐痛不舒，今日大便4次，不成形，排便前后基本无腹痛，小便可，寐差。舌淡苔白，脉浮而无力。

既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病病史。无传染病病史。

辅助检查

胸部X线示双肺纹理增粗

心电图、血常规大致正常

辩证思路

患者本身正气不足，卫表不固，故外邪乘虚而入，气虚无力达邪，而出现发热汗少、恶寒较重、头痛、周身酸楚等症；肺气亦虚则咳声低微，有痰质稀而白；胃脘部隐痛不舒，大便次数增加，不成形，舌淡苔白，脉浮而无力均为气虚的表现。

中医诊断

气虚感冒

治则治法

益气解表

代表方剂

玉屏风散加减

方药组成及处方特色分析

当归20g  陈皮10g  升麻12g  柴胡12g  白术12g  黄芪30g  防风15g  党参20g  苏叶12g  葛根20g  前胡12g  半夏12g  桔梗15g  焦神曲20g  酸枣仁15g  甘草6g

黄芪、党参、白术、当归、甘草补益中焦元气，使正气达邪以助驱邪外出；柴胡、升麻主升且能散风，外可散风寒之邪，内可升脾胃清阳，鼓动正气达于肌表以驱风寒；并配以陈皮化痰止咳，与半夏、桔梗合用一升一降以助痰湿之驱除；加苏叶取参苏饮益气解表之功；纳差、寐差，故用焦神曲健运中焦以消食，酸枣仁养血安神。

西医诊断

上呼吸道感染

西医治疗

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

仍时有发热（T：37.4～37.7℃）但发热次数减少，仍有恶寒，自觉程度减轻，时有头痛但痛势不剧，周身酸楚，鼻流清涕，咳声低微，有痰而质稀，色白，痰量渐少。胃脘部隐痛好转，但进食后仍有不舒，纳差。大便2次，不成形，无腹痛，小便可，寐差。舌脉基本同前。

表证未除

加大柴胡，紫苏用量到15g，以增强解表退热之功；加远志12g，交通心肾；加鸡内金15g，以增强健胃消食之效。

三诊

发热已退，恶寒程度及次数均减轻。偶有头痛，疼痛轻微。时有咳嗽，咳声低微，有痰而质稀，色白，痰量渐少。胃脘部基本无疼痛，但进食不当后仍有不舒，食欲较前明显好转，纳渐增，大便时有不成形，小便尚可，寐可。舌淡苔白，脉稍弱。

表证已除，肺之宣降功能尚未恢复

去解表之苏叶，保留桔梗、半夏、前胡以宣肺祛痰，增大白术用量到20g，以助中焦之气的健运

四诊

偶有咳嗽，痰少色白，胃脘部症状明显好转，纳可。大便时又不成形，小便尚可，寐尚可。舌淡苔白，脉稍弱。

肺卫以固，但正气仍虚

去远志，加茯苓15g，山药20g。

诊疗效果评价

治愈

按语及体会

《内外伤辨惑》中提及虚体外感的辨治，即“以手扪之而肌表热者，表证也。只服补中益气汤一二服，得微汗则已。非正发汗，乃阴阳气和，自然汗出也”。也就是说，补中益气汤之所以能治疗体虚外感，其机制主要在鼓舞正气，正气充足，自然能驱邪外出，而达“自然汗出”之效。