姓名

路**

性别

男

年龄

38

民族

汉

职业

司机

婚况

住址

天津市和平区

初诊日期

2012.11．24

主诉

腹胀，肝区疼痛1年

现病史

自觉腹胀，肝区、胁肋部疼痛不适，刺痛窜痛不定，身懒，体胖

舌尖红苔黄腻，脉弦滑

既往史

乙肝病史3年

辅助检查

肝功：HbsAg:1:512  ALT:97IU  γ-GT：65IU

辩证思路

腹胀，胁肋部窜痛常为气滞之表现，气滞则易血瘀，血瘀则肝区疼痛，刺痛为主，身懒体胖多提示体内湿盛，舌尖红苔黄腻，脉弦滑则是肝经湿热的舌脉显像。

中医诊断

胁痛

治则治法

行气逐瘀，清热利湿

代表方剂

清热理肝汤加减

方药组成及处方特色分析

柴胡12g  枳壳12g  木香10g  沉香10g  茵陈20g  栀子12g  黄连10g  厚朴12g  槟榔12g  大腹皮15g  三棱10g  莪术10g  当归12g  赤芍12g  泽泻12g  甘草6g

柴胡疏肝气之郁，木香、枳壳行中焦之气，茵陈、栀子清热解毒退黄，槟榔、大腹皮行气宽中，利水除湿，三棱、莪术行气破血，通血中瘀滞，当归、赤芍养血柔肝，清在血之郁热，甘草益气和中，调和诸药。

西医诊断

慢性肝炎

西医治疗

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

腹胀，肝区疼痛、身懒等症大减

气滞血瘀暂缓，但气阴渐虚

去赤芍，白芍加30g柔肝。去莪术、槟榔

三诊

复查肝功：HbsAg:1:32  ALT:50IU  γ-GT：45U

实邪已尽，气阴虚突出

去黄连、三棱，加丹参15g、制首乌30g

四诊

诊疗效果评价

症状改善

按语及体会

气滞血瘀是贯穿该病始终的基本病理变化，治疗上强调行气化瘀。常选用柴胡、枳壳、木香、沉香、延胡索、川楝子、郁金、赤芍、槟榔、厚朴等配伍三棱、莪术，但上述诸药多为温燥伤津之品，肝病用之易导致气阴的损伤，故应中病即止，继之选用养阴阴柔之品以养肝柔肝。