姓名

张*

性别

女

年龄

46

民族

汉

职业

教师

婚况

已婚

住址

天津市河东区

初诊日期

2011．11.07

主诉

头沉、头痛2月

现病史

头痛如裹，头晕目眩，神疲乏力，四肢酸困，胸闷纳呆，口黏且干，渴不欲饮，小便不利，大便稀溏。

舌淡红，苔薄黄，中心略腻，脉濡数。

既往史

无高血压、冠心病、糖尿病病史，无传染病病史

辅助检查

颅脑CT无明显异常

TCD提示脑供血不足

辩证思路

湿性重着，故头痛如裹；痰湿蒙闭心窍，故头晕目眩；痰湿阻于经络，故四肢酸困；痰湿阻于中焦，故胸闷纳呆；阻于上焦，则口黏而干，渴不欲饮；阻于下焦，则小便不利，大便稀溏；痰湿久运或风邪入里化热可生痰热之象，故舌红苔黄腻，脉濡数

中医诊断

头痛

治则治法

祛风胜湿

代表方剂

羌活胜湿汤加减

方药组成及处方特色分析

羌活10g  独活10g  藁本15g  防风10g  蔓荆子10g  川芎15g 苍术10g  白术12g  陈皮12g  炙甘草6g

羌活、独活祛风除湿、通利关节，羌活善祛上半身风湿，独活善祛下半身风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，善止头痛。川芎活血行气，祛风止痛；蔓荆子，祛风止痛；苍术、白术、陈皮，燥湿宽中；甘草调和诸药。

西医诊断

头痛

西医治疗

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

头痛头晕较前减轻，仍有胸闷纳呆，四肢酸困，渴不欲饮，口黏，舌脉未见明显改变

服药后在表之邪已去，经络阻塞缓解，惟重浊粘滞之湿邪尚存，阻于中上二焦。

芳香化浊，燥湿和中

加厚朴10g，半夏12g，藿香12g，生姜3片。

三诊

头痛头晕明显减轻，偶有胸闷，食欲较前增强，舌淡态薄白，脉稍数

湿邪渐去

效不更方，守方再进

四诊

诊疗效果评价

症状改善

按语及体会

脾胃其气若虚，则风邪趁虚而入，风与体内痰湿互结，上犯清窍，神明被阻，气血运行不畅，故头痛。临床上诊查头痛切不可忘辨脾胃虚实。