姓名

张**

性别

男

年龄

36

民族

汉

职业

职员

婚况

已婚

住址

天津市河北区

初诊日期

2012-01-09

主诉

发热、咳嗽4天。

现病史

患者4天前感受外邪后出现恶寒，发热，声音嘶哑，体温：37.5℃, ,既往有慢性咽炎。现症：发热，咳嗽，痰少，恶寒，喑哑，咽痛，乏力，食不知味，纳少，便尚调，舌质暗，边尖红，脉浮紧。

既往史

过敏性鼻炎3年

辅助检查

无

辩证思路

感受外寒后，恶寒发热交替发作，邪正相争，相持不下，致使寒热往来，休作有时，病人精神疲乏，少气懒言，更不欲食，为风热外袭

中医诊断

感冒

风热犯肺

治则治法

疏风止咳，散寒止痛

代表方剂

小柴胡汤合银翘散加减

方药组成及处方特色分析

柴胡 16g      黄芩16g       羌活 10g     荆芥穗10g

苏叶10g       前胡 10g      桔梗 10g     银花20g

连翘 16g      浙贝母10g     蝉蜕10g      僵蚕10g

白茅根 20g    芦根20g      陈皮10g      半夏 10g

紫苑 20g      鸡内金 10g    甘草6g

柴胡苦平，入肝胆经，透泻少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表半里之邪得以疏解，黄芩苦寒，清泻少阳半表半里之热，半夏化痰止咳，兼能降逆止呕，羌活、荆芥穗、苏叶、金银花，连翘疏散风热，透邪外出，前胡、桔梗、浙贝母止咳化痰， 蝉蜕、僵蚕疏风利咽，鸡内金健脾运化，全方和解少阳，疏散风热，止咳化痰。

西医诊断

 急性上呼吸道感染

西医治疗

-

诊疗经过摘要（复诊）

症状体征变化

病机演变及转归

治法及方药变化

二诊

热退，咳减，咽痛咽痒不适，偶咳嗽，少量白痰，乏力，纳可

外邪已去，正气渐复

利咽止咳，宣肺化痰

前方去荆芥穗、苏叶、柴胡，加薄荷，牛蒡子利咽止咳。

三诊

咳嗽咽痛已平，咽干偶有咽部不适，纳可，二便调

正气已复，津液失布

前方去半夏，加芦根、天花粉

四诊

诊疗效果评价

发热减退，咳嗽咳痰症状消失，纳食增加，体力恢复，咽部不适未根除

按语及体会

《伤寒论》96条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤证变化复杂，故其有言“但见一证便是，不必悉具。”患者感冒外寒后，恶寒发热交替发作，邪正相争，相持不下，致使寒热往来，休作有时，病人精神疲乏，少气懒言，更不欲食，借小柴胡汤和解之功，银翘散透邪之能，鼓邪外出，而不伤正气。