| 曹某 性别： 男 91岁
主诉：间断心悸，胸闷胸痛憋气10余年，加重1天
现病史：患者入院10年前，无明显诱因出现阵发心悸，胸闷胸痛，就诊于我院，诊为“冠心病”，间断服用汤药、中成药以治疗。反复阵发心悸，胸闷胸痛，持续约2－3分钟，含服速效救心丸症可逐渐缓解，于今日患者突发心悸，伴胸闷胸痛，无汗出，无恶心，呕吐，无头晕，晕厥，自觉不适较前加重，含服“速效”未减轻，持续约1小时。现症：阵发心悸，胸闷胸痛，无汗出，无恶心呕吐，无晕厥，纳可，寐差，尿频，淋漓不尽，大便可，舌紫暗有瘀斑，少苔，脉弦，细涩。
既往史：青光眼手术病史，白内障手术病史，现左眼失明，右眼视力减退。
过敏史：无
体格检查：T 36.2℃， P 80次/分，R 16次/分，BP 120/80 mmHg,神清合作，左眼失明，右眼视力减退，口唇、指甲无紫绀，颈静脉不充盈，劲软无抵抗，双肺呼吸音清，未及哮鸣音，心音可，HR 80次/分，律齐，未及杂音，腹（—），双下肢无水肿。
辅助检查：心脏彩超（20120913）：主动脉硬化，左室壁心肌运动节段性异常，左心负荷增大，结合临床。心动过速，二尖瓣返流轻度，主动脉返流轻度，心包少量积液。EKG：窦律，完全右束支传导阻滞，V1－V6T波倒置。血氧 99%，血糖 8.0mmol/L。
中医诊断：胸痹
证候诊断：气虚血瘀证
西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛、心律失常、完全右束支传导阻滞、心功能不全、心功能3级）
治 法：益气活血，化瘀通络
处 方：血府逐瘀汤合四君子汤加减
桃仁12g 红花12g 川芎12g 赤芍12g
当归20g 生地20g 牛膝12g 柴胡6g
枳壳10g 炙甘草10g 党参12g 茯苓15g
丹参20g 桔梗12g
该患者为一老年男性，年高五脏皆虚。本次无明显诱因突发心悸，伴胸闷胸痛，说明患者久病体虚，稍劳即病。现症见“阵发心悸，胸闷胸痛，无汗出，无恶心呕吐，无晕厥，纳可，寐差，尿频，淋漓不尽，大便可，舌紫暗有瘀斑，少苔，脉弦，细涩。”
患者年高久病，久病伤气，气虚无力行血而致血瘀。瘀血内阻，气血不行，阻滞心脉，不通则痛，故而胸闷胸痛；气虚心神失养，而见阵发心悸、寐差；气虚日久及阳，阳虚不能化气行水，故而尿频、淋漓不尽；舌紫暗有瘀斑，少苔，脉弦，细涩为气虚血瘀的舌脉表现。综上，该患者辨证为气虚血瘀之胸痹。
处方用血府逐瘀汤合四君子汤加减。血府逐瘀汤是王清任用以治疗“胸中血府血瘀”，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血化瘀而养血，四逆散行气和血而疏肝，桔梗开宣肺气，枳壳理气宽胸。四君子汤益气健脾而补气。以上各方合用起到益气活血，化瘀通络之功。
该患者治疗过程中除注意益气扶正外，应加强饮食调养，并注意情志调护。从治疗、护理等综合角度入手，希冀患者带病延年。
|
