肺胀/肺心病

患者刘某某，女性，70岁，退休，籍贯天津；2010年1月20日5pm，主因咳喘反复发作20余年，加重伴憋气1周入院。现病史：患者1周前无明显诱因出现喘憋明显，不能平卧，伴双下肢水肿明显，经服用喘定、阿斯美、速尿片后上述症状未见好转，遂来就诊。患者就诊时症见：喘憋，不能平卧，咳痰量少，质粘，色白，下肢浮肿，耳鸣，纳差，尿量少，大便调，舌暗红苔白，脉弦滑。既往高血压病史，现服用拜新同 30mg QD,血压控制在150-160/80-90 mmHg；冠心病、阵发性房颤病史1年余，否认传染病史。否认药敏史。查体：神智清楚，查体合作，高枕卧位，球结膜充血、水肿，口唇紫绀，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干湿罗音，HR:96次/分，律不齐，心浊音界扩大，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢水肿（+）。实验室检查结果：EKG示：频发房早，心肌供血不足，肺型P波。血常规示：WBC4.39X10⁹/L、N73.81%、LC16.92%、HB166g/L。随机血糖：6.5mmoL/L、血氧：93%、BP:170/90 mmHg、电解质：血钾：4.05 mmoL/L、血钠141.6 mmoL/L、血氯：96.7 mmoL/L、CO₂CP:43.1 mmoL/L↑,血P:1.49 mmoL/L↑,心肌酶、肾功能均正常。血气分析：PH:7.241↓、PO₂:97.4 mmHg↑、PCO₂:99.2 mmHg↑。胸CT示：两肺纹理增多，心脏增大。中医诊断为肺胀，证属痰热郁肺；西医诊断为1）肺源性心脏病、慢支炎急性发作、 肺气肿、Ⅱ型呼衰 ；2）冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心功能不全、心功能3级、心律失常、频发房早；3）高血压病2级、极高危。西药予以抗炎、解痉平喘化痰、利尿等法。中医治以清肺化痰平喘、活血化瘀、强心利尿之法。

患者，老年女性，久病咳喘，宿痰内伏，致使肺不敛降，气还肺间，复因外邪侵袭，久病肺虚及脾、及肾，致使脾失健运，不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，痰热互结，阻滞气道，上逆而发咳喘。痰从阴化为饮、为水，留于上焦，迫肺凌心则喘憋、气短；痰湿困于中焦则纳少；饮溢于肌肤则水肿、尿少；肺虚不能调节气血，则气血运行不畅，心脉瘀阻则见舍暗、口唇紫暗等。其病位在肺，涉及心、脾、肾多脏。证属本虚标实，法当清肺化痰平喘、活血化瘀、强心利尿。

处方：黄芪60g、当归30g、沉香10g、葶苈子30g、桑白皮30g、地龙20g、益母草30g、防己30g、玉竹30g、黄芩20g、鱼腥草30g、丹参30g、赤芍20g、制附片10g、枳壳20g、甘草10g。水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。7剂。禁服辛辣刺激性食品。注意避风寒、节情志、慎饮食。

复诊: 患者无明显喘憋，双下肢水肿症状减轻，尿量较前增加，舌脉同前。继服原方。

体会：肺源性心脏病属于中医学的“肺胀”范畴，根据临床症状表现不同，亦可辩证为“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等证。为本虚标实之证。病变首先在肺，继则影响脾肾，后期病变及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物互结。方中以葶苈子、桑白皮、地龙泻肺平喘为君药；黄芩、鱼腥草清肺化痰为臣药；丹参、赤芍、沉香活血化瘀、降气平喘为佐药；黄芪、附子、益母草、防己益气温阳、活血利水为使药。全方扶正祛邪、寒温并用，请痰热、化瘀血、利水湿、清上温下，共奏泻肺强心之功。因本病多属积渐而成，病程缠绵，反复发作，难以根治，特别是对于老年患者应及时控制，否则预后不佳。