泄泻/慢性结肠炎

患者孙某某，男性，55岁，干部，天津人。主因腹泻、溏便半年余就诊。证见慢性腹泻，溏便，日下3—5次，或粘液便，肠鸣腹痛，腹胀，情志变化或遇寒而腹泻加重，饮食油腻或冷凉而腹泻加重，甚则五更而泄。查舌、脉，舌质淡，苔白腻，脉沉细。检阅实验室报告：心电图示窦性心律。血常规基本正常。结肠镜示慢性结肠炎。结合舌、脉、证四诊合参此为脾肾阳虚、肝失疏泄而发腹泻，法当抑肝健脾，温肾培土，除湿止泻

患者年近六旬，平素饮食不洁、劳倦思虑、损伤脾胃，脾虚为肝所乘，致脾阳不足，终累及肾，致脾肾阳虚，阳虚不固，而发腹泻。脾失健运，水谷不化见便溏。情志不遂，肝失调达，肝木克脾土，腹泻加重肾阳不足故五更而泄。其舌质淡，苔白腻，脉沉细为脾肾阳虚之象。

处方：党参20g、升麻10g、葛根30g、苍术20g、茯苓30g、苡仁30g、肉桂15g、  炮姜痰15g、金樱子30g、黄连15g、黄芩15g、白芍30g、木香15g、焦山楂20g、甘草10g。每日1剂，分2次服，7剂。嘱避风寒，注意休息，忌食辛辣肥甘，保持心情舒畅。

复诊：服用前方后，患者腹泻次数减少，见有成型便。偶有腹胀便后不解，此为肝郁气滞所致，原方加陈皮10克、砂仁10克调理脾胃气机，使脾升胃降，气机调达，更服10余剂而愈。

体会：慢性腹泻，是脾之主病，是脾的运化失司而致。然脾之运化又赖肝之疏泄、肾阳之温煦。久泻，虚证无疑。始之脾虚，其病在脾，此即脾虚腹泻。继之木乘，末之脾肾阳虚，此则脾肝肾同病。显然，慢性腹泻是肝、脾、肾三脏功能失调所致，而尤以脾胃功能失调为核心，故其治法，总当以健脾培土为主，辅以温肾、抑肝之品，虽是肝、脾、肾同治，但需有侧重。久泻属虚，指一般而言。因至虚之处，常是容邪之所，故慢性腹泻每易出现虚中挟邪，多见者为湿热，次为食滞、湿浊、气机壅滞，如单行滋补止泻，必致“闭门留寇”。故虚中挟实之泻，治当在补虚的基楚上，辩明邪之属性，加祛邪之品以泻之，扶正祛邪攻补兼施最为合拍。方中参、术、苡、苓、升、葛以健脾益气，升阳渗湿；芍、草以土中抑木，解痉止痛；桂、姜、金樱子—温补脾肾之阳，以复脾之运化；连、芩、楂、木香以行气消食，清热燥湿，以除气滞、食浊、湿热之邪；全方肝、脾、肾同调，以健脾培土为主；扶正祛邪，以扶正为主；温清并用，以温阳益气为主。全方抑肝温肾，培土祛邪，复脾胃之升降而腹泻自愈。

患者刘某某，女性，52岁，工人，主诉发现血糖升高8年，小便混浊 1年，于2012年3月19日就诊某医院查体发现，尿微量白蛋白1160.50mg/L,尿常规：蛋白2+，潜血2+。遂慕名转诊于刘主任，当时患者周身乏力，小便混浊，腰酸痛，面色萎黄，舌暗淡，苔黄，脉沉。既往糖尿病病史8年。中医诊为：消渴病肾病，气阳两虚湿瘀阻络证，西医诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期。治法：健脾温肾，化瘀通络，清热除湿，泻浊解毒之法。

患者女性，既往宿疾多年，久病体虚，加之饮食不节 ，忧思劳倦，脾肾气虚日益加重，渐致肾阳亏虚，其病理产物之湿、痰、瘀也随之增多，并交结内蕴化热，正虚邪实互为因果损伤肾体，形成恶性循环。脾不升清，散精障碍，后天失养；清气下陷，津液精血直趋达肾，加重肾脏负荷；痰湿瘀热交结，肾络闭阻不通，肾失气血濡养；肾之气阳亏虚，肾关开阖失司，肾不藏精主水，肾失固摄，精气随尿下泄，故出现持续蛋白尿。舌暗淡，苔黄，脉沉为气阳两虚湿瘀阻络证，故治以健脾温肾，化瘀通络，清热除湿，泻浊解毒之法。

处方：刘文峰教授自拟培元保肾汤加味。生黄芪40g、熟地15g、山萸肉20g、杜仲20g、续断20g、骨碎补30g、莪术20g、鹿角胶15g（烊化）、川芎20g、降香20g、牛蒡子20g、黄芩15g、积雪草30g、三七粉3g（冲）。14剂，水煎服，日1剂，分两次服用。嘱避风寒，注意休息，忌食辛辣肥甘，保持大便通畅，保持心情舒畅。

复诊：患者症状较前好转，继服原方治疗。三诊：患者诸症明显好转，于2012年4月15日再次复查，尿微量白蛋白降至726.90mg/L,尿常规：蛋白3+，潜血+-。嘱继服原方治疗。随诊：患者继服培元保肾汤一月后，患者上述症状消失，于2012年5月17日复查，尿微量白蛋白降至365.40mg/L,尿常规：蛋白trace，潜血1+。随诊半年，病情稳定。

体会：刘老赞成“病位在肾”、病名为“消渴病肾病”的说法。认为DN由糖尿病发展演变而来，与糖尿病存在因果关系，确切的讲DN是糖尿病久病之变。因此，DN的病因，除禀赋肾气亏虚作为内在因素或易感因素之外，余则与糖尿病病因相同，即饮食不节、情志失调、劳欲过度等。而其病机演变却有很大区别。它是糖尿病久病致虚、久病致瘀、久病生痰、久病入络、久病及肾的结果。正虚邪实，虚实相兼，交互为患，损伤肾络，耗伤肾气，肾之气化、固摄功能失常，终使肾关开阖失度而致DN的发生。刘老认为其病机演变虽言错综复杂，但寻其规抓其要 ，可用“虚、痰（湿）、瘀、热”四个字予以概括 。其主要病机特点可概括以下几点：1、DN是糖尿病久病之变，其病机是正虚为本，邪实为标，虚实相兼，寒热错杂。2、脾肾气虚是DN病机的重要环节，而肾精亏虚则是DN的基本病机。3、痰瘀交阻，毒损肾络，贯穿DN始终，是DN的病理基础。4、肾关开阖失度，是蛋白尿产生的基本病机。5、在DN发生发展演变过程中，虽有阴阳之伤，但其所伤由轻到重的发展趋势，是阴损及气，阴损及阳，气损及阳，阳损之甚即竭。就其从临床表现而言，阴虚—气阴两虚—气虚—阳虚—阴阳俱竭,阳虚应是DN发生发展由轻至重演变的内在规律。