消渴痹症/糖尿病周围神经病变

患者王某，男性，58岁，工人，天津人。主因双手麻木2月余就诊。证见双手麻木，无疼痛，无发凉等症，伴乏力，腹胀，纳呆，二便正常。既往糖尿病史10余年，平素注射胰岛素控制血糖。查舌、脉，舌苔白腻，舌质淡暗，脉沉弱。检阅实验室报告：心电图示窦性心律。血常规基本正常。血生化检查显示肝肾功能均正常。查空腹血糖6.9mmol/L结合舌、脉、证四诊合参此为气虚痰瘀阻络而发痹症，法当益气化瘀，除痰通络。

患者糖尿病日久，素体气阴两虚，气虚无以行血，血虚脉络不利，而挟瘀血，脾失健运，痰浊内生，痰瘀互结，阻滞经络，双手失于濡养，而见麻木，脾虚不运则见腹胀纳呆，乏力为气虚之象。舌苔白腻，舌质淡暗，脉沉弱是气虚、痰浊、瘀血之象。

处方：黄芪60g、白术20g、当归30g、川芎15g、白芍15g、生地15g、桃仁10g、红花10g、陈皮15g、半夏15g、茯苓15g、白芥子10g、制附片5g、独活5g。每日1剂，分2次服，7剂。嘱避风寒，注意休息，忌食辛辣肥甘，保持大便通畅，继续应用胰岛素控制血糖。

复诊：服用前方后，患者麻木减轻，仍腹胀，伴大便不畅，考虑气虚日久，脾胃气机阻滞，升降失常，故原方加木香10g，莱菔子10g以条畅中焦气机，助脾升胃降，恢复中焦功能。更服7剂诸症皆减轻，此后坚持治疗1月余，双手麻木，腹胀，纳呆，便秘皆愈。

体会：丹溪曰：“手麻是气虚，木是湿痰死血。”，《张氏医通》：“营卫滞而不行则麻木，如坐久倚着，压住一处，麻不能举，理可见矣，木则全属湿痰死血，一块不知痛痒，若木然是也。”，《圣剂总录》又曰：“风不仁之状，皮肤搔之如隔衣是也。由荣气虚、卫气实。风寒入于肌肉，血气不相与，凝痹结滞，皮肤皲厚，无所觉知···夫血为荣气为卫，气血均得流通，则肌肉无不仁之疾。及荣卫气血实，则血脉凝涩，肉虽如故，而其证皲重为奇也。”上述先贤所论麻木之病机，无不与虚、痰、瘀有关，其病位在皮肤肌肉经络之处。虚者，气虚为主。实者，痰瘀交阻，湿痰死血，或兼外寒侵袭。显然，糖尿病合并周围神经病变，以麻木为主症者，多由气虚血瘀、外寒侵袭、痰瘀阻络，使皮肤肌肉营卫滞而不通、筋脉失荣而成。故当益气化瘀、除痰通络之法为正治。脾为生痰之源，本方大剂量黄芪，补肺脾之气，扶正以杜痰瘀之源、以增行血化痰之力是为君；白术健脾祛湿、增脾运化之力是为臣；桃红四物活血化瘀、二陈、白芥除痰通络，合而祛其痰瘀，均为佐药；少加附子、独活通肾气、散外寒，并以引经为使药。诸药合用，共奏益气、除痰、化瘀、散寒、通络之功。脾胃同处中焦，本为一体，故胃能降，脾才能升。本证因虚致实，又因实致虚，虚实相因，终致筋脉缺血失养而成。本方，标本兼顾，以通为用，使气血流通，营卫调和，筋脉得养。对气虚而痰瘀阻络或兼外寒侵袭之麻木，不失为一有效方剂。