寒气上逆的反酸证（反流性食道炎）案 刘子强，男，32岁，职员，天津人，患者于自诉五年前运动后，一口气喝1大瓶可乐，数小时后剧烈腹痛，自觉脐下有气向上冲，剧烈呕吐，自用热宝后缓解，但此后间断发作脐下悸动，旋即逆气上冲，口中酸水泛滥，伴有胃脘胀闷不舒，心慌不安，形寒肢冷，经某医院诊为反流性食道炎，治疗后病情时好时坏。近二个月来，频繁发作，苔白腻，脉弦紧。属寒水上逆的反酸证，治温阳行水，理气降逆，张仲景《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤加减，一诊7剂瘥。临证思辨特点：由下逆上，而有气、寒、水之别。气逆多由情志所引起，证候表现亦常有情志不能之状，寒水则由于阴盛或阳衰而引起。但气、寒、水三者又有密切的联系，水因寒凝，而寒水之逆又莫不因于气。故理气降逆为治疗本证的主要法则，可根据证候，结合使用。治以温阳行水，理气降逆，辨证精确，故效佳，17剂瘥。 患者间断发作脐下悸动，旋即逆气上冲，口中酸水泛滥，伴有胃脘胀闷不舒，心慌不安，形寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。 初诊：脐下悸动，旋即逆气上冲，口中酸水泛滥，伴有胃脘胀闷不舒，心慌不安，形寒肢冷，近二个月来，频繁发作，苔白腻，脉弦紧。属寒水上逆的反酸证，治温阳行水，理气降逆，张仲景《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤加减，一诊7剂而愈。 处方：茯苓20克，桂枝15克，炙甘草6克，大枣5枚，吴茱萸6克，法半夏12克，生姜9克。以水800毫升，先煮四味，取400毫升，去渣，分二次温服。7剂。 　　患者脐下悸动，旋即逆气上冲，口中酸水泛滥，伴有胃脘胀闷不舒，心慌不安，形寒肢冷，经某医院诊为反流性食道炎，治疗后病情时好时坏。近二个月来，频繁发作，苔白腻，脉弦紧。属寒水上逆的反酸证，治温阳行水，理气降逆，张仲景《金匮要略》茯苓桂枝甘草大枣汤加减，苓桂甘枣汤，其证非奔豚气病，仲景已指明只是“欲作奔豚”而已。“脐下悸”多系水饮为患，临床时有所见，桂、苓通阳而降逆，甘、枣培土以制水，苓桂术甘汤之类方也。苓桂朮甘汤证治疗的辨证关键是“水气上冲”。 方中立桂枝为臣药。因桂枝的甘温化阳之力，能升能降，能阴能阳的双向作用，及温阳化气，温通血脉，调和气血等功效，在方中起主导作用。桂枝又是太阳经去寒解表的主药，它深入太阳经，开发腠理，去除表邪，振奋阳气，使经脉温顺调和。太阳经的温通，对督脉有振奋作用，因足太阳经行于督脉之旁，督脉又为阳经之主。而五脏六腑在后背各开出的俞穴，都立于督脉两侧，故督脉经气旺盛，能温通十二背俞，十二背俞各自向其脏腑传导温和之阳气，这对茯苓、白术、甘草运化痰饮湿邪，健补脾胃都非常有力。所以茯苓、白术离开桂枝的辛甘温热之力和能升能降，能阴能阳的双向作用，则力显单薄而不足；合入桂枝，则力如蛟龙入海。桂枝和茯苓虽都具升降功能和甘温之性，但茯苓不论多用还是少用，其浮降甘温之力远不如桂枝，其淡渗利水降浊之力则远远超出桂枝。而桂枝少用能升，中用能降，重用入肾补元阳和命门之火，误用则多烦多燥。用之得当，外能解肌去寒，内能化气调和阴阳。是开腠理，调和营卫，温阳化气，温通血脉，温补脾胃的妙药。 白术为方中臣药，借其苦能燥湿，甘温能温补脾胃，又能温通中州血脉，运化痰饮水湿，此药具土德最厚，能与金、木、水、火四脏交媾。与凉润药相伍，能补润肺脏，与升散药相伍，能补肝气，同镇静安神药相伍，能安心神，养心气，与滋阴药相伍，则补益肾中精血。故是生养金、木、水、火的妙药。 甘草在方中为使药，以其甘缓之力制茯苓淡渗不过，以其清泻之力，缓桂枝的辛温之热，以升浮施降之功，缓解白术的壅滞之性。故使者，外交也。经其使达，三药温顺平和，共尽相生相益去病康体之职。所以选甘草为使是明识也。因此药是众药使主，又能协调诸药，解百药毒。四味药配伍，温阳化饮，健脾利湿。