第1条

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

法律解读
从法律层次上讲，该条将病历的性质规定为医疗文书资料的总和，并对病历的种类作了两种严格限定，即门（急）诊病历和住院病历，超出该条所作类别限定的将不属于法定证据。这对于目前很多医疗机构来讲，如何处理电子化的病历记载（不是完全意义上的电子病历）与本基本规范之间的矛盾提出了更高的要求。   

第2条

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

法律解读

该条同时应该可以看作是一个法律概念性的条文，是对“病历书写”作出的法律意义上的解释和限定。在诊疗活动中，不是医疗机构所有的行为都具有法律上的意义。确定何种行为属于具有法律意义的“病历书写”，划定了医疗机构应当承担病历书写责任的范围。本条规定对目前诸多医疗机构混合式的病历记载问题提出了挑战。   

第3条

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

法律解读

该条的法律意义在于，作为基本规范性条文，列明了判断一个病历优劣的技术标准，而在一定条件下这个技术标准可以作为法律标准使用。这个标准，在诉讼时将直接影响到病历作为证据的效力，从而影响诉讼的走向。由于属于原则性规定，需要其他条文在原则框架内针对具体事项加以规定，因此该条不宜单独作为病历书写过失的理由适用，必须有违反其他具体规定的情形存在时，才能认定也违背了本条的基本原则。

第4条

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

法律解读
从法律层面上看，该条对保管病历的范围作了扩大，而对可以用来书写病历的材料作了限定。对于新增范围内的病历未做保存，将影响病历的完整性。病历因此而不符合书写常规，可以直接作为认定医疗机构在诊疗过程中存在过失的理由。

提示:

使用指定的书写材料书写病历，不仅仅便于病历的阅读和保存，在对病历本身真伪出现疑问时也有助于文书司法鉴定。

转载自微信公众号《医院管理论坛报》