第5条

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

法律解读
从法律层面上看，该条将中文作为书写病历的法定语言，但又根据实际需要做了变通。但是随着我国改革开放和与国外地区的文化交流，外籍人士在我国居住的情形增多，目前在京、沪地区出现了专门为外籍人士提供医疗服务的医疗机构。对于这类医疗机构，使用外文也是实际需要。新规范没有将这一新情况列入考虑，应是一个“硬伤”。此外，该条所规定的“中文”，不应该简单等同于“汉语”，应当作广义理解，毕竟我国是一个多民族国家，使用自己的语言是公民的一项宪法权利，我国少数民族聚居区域内的医疗机构，根据实际需要使用当地通行的少数民族语言文字书写病历，也应该包含在该条书写病历使用“中文”的范围内。

第6条

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

法律解读

该条规定的实质，是要求所书写病历时，必须考虑到日后作为医学资料阅读的方便。所形成的病历必须是符合中文正式公文书写、阅读习惯和保存要求的医学类资料记录。从法律角度上说，就是保证病历资料可以作为合格的、可以辨析的证据使用。由于医疗机构在书写病历时不规范，而导致病历记载不能准确反映诊疗当时的情形，医疗机构将可能因为无法完成举证责任而在诉讼中陷于被动。

提示:

书写潦草的病历，妨碍了书写者之外的人对字迹的辨认，尤其是发生纠纷后，不能辨认病历内容将对医疗机构举证产生不利影响。

第7条

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

法律解读

从法律层次上看，该条对病历这一证据形成中的合理修改作出了明确的限定，并规定了制作病历并对其负责的确定主体。实际上是对病历作为证据的真实性和完整性作出要求。该条的规定可以看作是一个法律标准，将正常修改病历与涂改、伪造病历区分开来，以便认定病历作为诉讼证据是否真实有效。

提示:

当病历书写过程中出现需要修改的情况时，必须按照规范的形式修改，而不是任意修改。修改之时省去必要程序，会在发生纠纷后给证明诊疗过程带来困难。

转载自微信公众号《医院管理论坛报》