于志强是天津中医药大学第二附属医院主任医师 ，  全国第四、五、六批名老中医学术继承指导老师，业医近50载，中医经典理论深厚，善用经典名方，临证经验丰 富，擅长心系［1-2］、脾胃系疾病［3］等的中医药治疗 。于主    任在临床上深受朱丹溪从“六郁”、“痰浊”等病机认识疾    病学术思想的影响，倡导“郁滞论”思想［4-5］，重视“痰郁” 在疾病发生发展中的重要地位，临床擅用具疏郁豁痰功效之温胆汤加减论治心系病证，临诊时在辨证论治基础 上变化运用温胆汤加减辨治胸痹、心悸、不寐、眩晕等疾 病，临床效佳 。现简述于主任对温胆汤的认识，并分享    其运用温胆汤加减论治心系病证验案二则以供赏析 。1    临证注重于痰 , 善用温胆。于志强主任谓《丹溪心法 ·痰十三》有曰：“痰之为  物，随气升降，无处不到”［6］、“凡痰之为患，为喘为咳，为  呕为利，为眩为晕，心嘈杂，怔忡，惊悸，为寒热痛肿，为  痞隔，为壅塞，或胸膈间漉漉有声，或背心一片常为冰  冷，或四肢麻痹不仁，皆痰所致”［7］。于主任秉承朱丹溪  “百病皆由痰作祟”之思想，并认为胆附于肝，肝主藏魂， 胆主决断，若其被痰热内扰所迫，则见虚烦不眠（不寐）； 心主神志，若痰热扰心，神不守舍，则惊悸不宁（心悸）； 痰浊或痰热痹阻于心则见（胸痹）心痛、心悸［8］。另于主  任还指出胆热上逆则口苦，痰热上扰清空则目眩头晕；若痰热内扰，神明失守，则可出现幻见、幻闻、幻觉之三 幻证候 。正如《症因脉治 ·痰症论》有云：“痰之为病，变 化百出”。而“温胆汤”作为治疗胆胃不和，痰热内扰证 之经典名方，为于志强主任临证时所推崇治痰之方，其 以常达变，以之变化应用于上述病症常获良效。诸多医家认为，温胆汤始见于唐代孙思邈之《备急  千金要方》，药物组成是陈皮、半夏、竹茹、枳实、生姜、炙  甘草等六味； 而实则源出自南北朝时代姚僧垣编撰之  《集验方》，唐代王焘《外台秘要》就记载了：“《集验方》温  胆汤，疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服此汤法”［8-9］。 南宋陈无择《三因极一病证方论》论温胆汤时又加上了  茯苓、大枣［10］，谓之：“治大病之后，虚烦不得眠，此胆寒  故也，此药主之。又治惊悸 。半夏，竹茹，枳实，陈皮，甘  草，茯苓，……姜五片，枣一枚，煎七分，去渣，食前服”。 并谓其主治：“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象  感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或  短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷， 坐卧不安”。吴崑《医方考》论温胆汤曰：“竹茹之清，所以去热； 半夏之辛，所以散逆；枳实所以破实；陈皮所以消滞；生  姜所以平呕；甘草所以缓逆”；而《古今名医方论》则曰： “方中以竹茹清胃脘之阳，而臣以甘草、生姜，调胃以安其正，佐以二陈，下以枳实，除三焦之痰壅，以茯苓平渗 ，  致中焦之清气，且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平”。 纵观温胆汤全方，诸药相合，“清热而不寒凝，化痰且不    燥，俾痰涎消解，余热尽去，胆腑自然恢复其温和之气” （《中医历代方论精选》）。名老中医步玉如谓本方：“诸    药配合，化痰燥湿而不助热，清凉泄热而不恋湿，行散中    兼顾正气，沉降中佐有升浮，为清化痰热之良方”［8］。于主任谓温胆汤在历代文献中论及因痰致心悸、不  寐等病证颇多，如明代李中梓在《医宗必读 · 不得卧》中  提出痰滞为不寐之因，治以“温胆汤加南星、酸枣仁、雄  黄末”；清代张璐《张氏医通 · 不得卧》云：“妇人肥盛多  郁不得眠者吐之，从郁结痰火治，大抵胆气宜静，浊气痰  火扰之则不眠 。温胆汤用猪胆汁炒半夏曲加柴胡三钱， 炒枣仁一钱五分，立效”；《血证论 · 卧寐》曰：“肝经有  痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”；《医方集  解》云：“温胆汤治不眠，用二陈，加枳实、竹茹二味，皆凉  药，乃以凉胃经之热，非以温胆经之寒也 。其以温胆名  汤者，以胆欲不寒，不燥，常温为解耳。”而汪机则谓：“温  胆汤治一切痰郁以作惊悸”［11］。综合于志强主任对于温胆汤方药理论的认识及多  年的应用体会，其运用温胆汤加减辨治心系病证颇有心  得，认为以之论治诸多内科疾病皆效，斟酌加减，根据临  床辨证可拟方参齿温胆汤、陷胸温胆汤、天茶温胆汤、双  夏温胆汤、参英温胆汤等，可谓变化无穷；并总结温胆汤  加减临床常可用于治疗症见虚烦不眠，惊悸不宁，胸闷  呕恶，或呃逆，口苦，头晕目眩，胃脘痞闷，或见幻见、幻  闻、幻觉，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑或弦滑略数等为主  要表现的诸多心系内科病证 。于主任并强调对于临证  见痰热中阻致病者，还当辅以健脾、行气、活血等药物， 健脾者清生痰之源，行气者助化痰消积，活血者防痰阻  成瘀，诸药并用，方能标本兼顾，内顾无忧而外患可除 。

2    运用温胆汤加减论治心系病证验案

2. 1    参齿温胆汤-心悸之痰火扰心，心神不宁证

刘某，男，42岁，主因心悸阵作2年，加重1周就诊。患 者自诉2年前始常于饱餐后发作心悸、胸闷等不适，遂就 诊医院，查心电图（ECG）示“频发房性期前收缩，偶发室 性期前收缩”，给予酒石酸美托洛尔25mg，每日2次，服用 月余患者自觉症状减轻并自行停药，平素间断发作常自 行服用美托洛尔后缓解 。1周前，患者自诉无明显诱因出现心悸不适较前加重，伴胸中灼热满闷，恶心欲呕等  症，遂就诊我院门诊 。时症见：心悸不宁，时作时止，胸  中灼热烦闷，口干口苦，时呕恶，大便干，舌暗红苔黄腻  有瘀斑，脉弦滑（体型偏胖，平素嗜食肥甘）。ECG示频  发室上性期前收缩二联律，偶发室性期前收缩。西医诊  断为心律失常；中医诊断为心悸，证属痰火扰心，心神不  宁 。治法以清热豁痰，宁心安神之法，方以参齿温胆汤  加减治疗 。处方：陈皮10g，半夏10g，竹茹10g，苦参15g， 茯苓10g，枳壳10g，黄连10g，生龙齿30g（先煎），丹参30g， 檀香6g，砂仁6g，炙甘草10g，旋覆花10g（包）。煎服法： 水煎服，日1剂，早晚两次分服，7剂 。

二诊：患者服上方7剂后自觉心悸胸闷、呕恶减轻， 大便仍干，2~3d一行 。遂于前方加厚朴10g、大黄10g（后  下），再服7剂。

三诊：患者心悸症状明显改善，余症减轻 。再服7剂 巩固疗效。

按：本病隶属中医“心悸”范畴。《丹溪心法 · 惊悸 怔忡》云：“惊悸……时作时止者，痰因火动，瘦人多由是 血少，肥人属痰，寻常者多是痰”。王肯堂《证治准绳》中 所云：“郁痰积于心包、胃 口而致惊悸，怔忡者有之。”清 ·徐大椿曰：“气郁生涎，涎痰内沃，而心胆不宁，故怔忡 惊悸不已焉”。患者素体湿盛，加之平素嗜食肥甘，致使 积湿生痰，痰浊困脾，积痰生热。本次发病症见“心悸不 宁，时作时止”，为痰热扰动心神之征，“胸中灼热烦闷， 口干 口苦，时呕恶，大便干结”，为痰热中阻之象，而舌暗 红苔黄腻有瘀斑，脉弦滑，考虑痰阻气机，血行不畅成 瘀。故而治法当以清热豁痰，宁心安神为主，兼以理气 活血，于主任以自拟“参齿温胆汤”加减治疗病解。

参齿温胆汤是于主任在黄连温胆汤基础上加苦参、 生龙齿组成。方中龙齿镇惊安神，清热除烦；苦参清热 燥湿，并可“养肝胆气，安五脏，定志益精”（《名医别录》）； 竹茹“专清热痰，为宁神开郁佳品，主治惊悸怔忡，心烦 躁乱，睡卧不宁，此皆胆胃热痰之症，悉能奏效”（《药品 化义》）；半夏祛热化浊，降逆和胃；黄连苦寒泻火，清心 除烦；陈皮理气化痰，枳壳涤痰下气，使气顺而痰自消； 茯苓健脾渗湿，杜生痰之源；甘草调和诸药。诸药合用， 使痰热得清，心神安宁，则悸动 自平。另本病患者有血 瘀之象，故再加丹参饮，理气活血；患者时有呕恶，《本草 正》言“旋复花，开结气，降痰涎，通水道，消肿满”，故再加用旋覆花，以增强其降气消痰止呕之功。