于志强 ， 中医内科学专家 ， 天津中医药大学第二附属医院主任医师 ，全国第四 、五 、六批老中医药专家经验继承工作指导老师 ，全国名老中医传承工作室指导老师 ，从事中医内科临床近五十载 ，具有深厚的中医药学理论基础和丰富的临床经验 。 于主任在临证时倡导 “郁 滞 论 ” 思  想强调 “内伤杂病从肝论治”，并十分重视经络辨证。临床上善于灵活应用经典名方， 对逍遥散、血府逐瘀汤及越鞠丸等方剂有诸多应用心得 ，擅长运用中医药治疗多种心血管系  统疾病、消化系统疾病、 内分泌系统疾病等 ， 同 时对于 皮肤科 疾 病、 外科疾病及妇科疾病等亦有所涉及并有个人临证体会。 笔者作为国家中医药管理局第六批老中医药专家于志强经验继承人 ， 曾侍诊于志强临床 ， 获益良  多 。本文简述于主任 “郁滞论” 思想在杂病论治  中的应用和临床运用越鞠丸论治杂病之心得 ，并  附验案二则以供赏析。

1于志强 “郁滞论” 思想简述及对越鞠丸的认识

于志强上溯岐黄之道 ，下逮诸家之说 ，综合  《内经》 之 “五气之郁”，先贤诸医家包括朱丹  溪之 “六郁学说”、清代名医王旭高及国医大  师郭子光等擅从 “肝” 论治杂病等对于 “郁” 的认识及治郁心得 ，兼收并蓄 ，并结合数十年临证经验 ，从而形成并提出了 “诸般郁滞 ， 以气郁为先 ，而后有水液之郁 ，久之则生血络之郁 ，郁滞由无形而生有形;   而诸般有形之郁滞 ， 又阻滞气机之通道 ，加重气机之凝滞 ，则气郁更甚” 之  “郁滞论” 学术思想。于师认为 “郁滞” 为百病  之始 ，贯穿疾病发生发展之全过程 ，并根据病邪  深浅之不同 ，将 “郁滞” 分为 “气机之郁”、 “水液之郁”、 “血络之郁”、 “痰瘀为郁”、 “正虚而郁 ”五阶段 ， 然五阶段之间并非相互完全孤立， 界限也并非完全分明 ，但究其本不外乎气机之壅滞 、津液之凝结 ，血络之瘀积等三个方面 ， 而成为诸病变生因由之所在 ，其中尤以 “气机之郁滞” 贯穿疾病之始终 。故而于师在内科杂病的治疗中， 主张 “内伤杂病以开郁为先务”、 “内伤杂病从肝论治”，倡导 “宣通郁滞 ，调气为先” 的“调和平衡观”，主张中医药治疗杂病当以“条达气机” 为  要务 ， 以 “恢复气机平衡” 为要旨 ，强调内伤杂  病当 “从郁论治”。

于志强谓朱丹溪曰:   “气血冲和 ，万病不生， 一有怫郁 ，诸病生焉 ，故人身诸病 ， 多生于郁”， 而于师之 “郁滞论” 五阶段总以 “气机之郁” 为先 ，继而由气郁致水液 、血络 、痰瘀等其他诸郁。 临床常用以解诸郁之方———越鞠丸 ， 出自《丹溪  心法》，方由苍术 、香附 、川芎 、栀子 、神曲等五味药物组成。越鞠丸为治疗六郁证  ( 气 、血、 痰 、火 、湿 、食)   之代表方 ，方中香附行气解郁， 以治气郁 ，黄宫绣谓:   “香附专属开郁散气”，故为方中君药;  川芎活血行气 ， 为血中气药 ， 既能治血郁 ，又可加强君药行气解郁之功;  苍术气味芳香雄烈 ，可以悦脾化湿 ， 以治湿郁 。朱丹溪曰:   “苍术 、扶芎 ，总解诸郁……凡郁皆在中焦 ， 以苍术 、扶芎开提其气以升之”。 山栀清热泻火 ， 以治  火郁;  神曲消食和胃 ， 以治食郁 ， 以上共为臣佐药 。至于痰郁 ， 或因气滞湿聚而生 ， 或因饮食积滞所致 ， 或因火邪炼津而成 ，今五郁得解 ，则痰郁自消 ，此亦治病求本之义 。方中行气 、活血、 除湿 、清热 、 消食诸法并举 ， 然重在调理气机。 《医灯续焰》 论治郁证亦谓 “大抵以越鞠丸为主最妙”。 明 · 王纶在 《明医杂著》 里指出:   丹溪先生治病 ，不离气 、血 、痰 、郁四法 ，气用四君子汤，血用四物汤 ，痰用二陈汤 ，久病属郁 ，立治郁之方 ， 曰越鞠丸 ，实为对丹溪先生杂病论治经验的  高度概括，故有 “杂病宗丹溪” 之说 。 因此丹  溪所创之以调气机治郁为主的代表方———越鞠丸， 亦是吾师于志强临证常用于因郁致各种杂病之基  本方 ，其运用越鞠丸为主方加减论治多种内伤杂  病包括神经官能症 、带下病 、脂肪肝 、糖尿病等， 常可获良效。

2于志强运用越鞠丸论治杂病经验

2. 1神经官能症  ( 郁证)

患者症见精神抑郁 ，性情不定 ，善太息 ， 多疑虑 ，烦躁易怒 ，胸胁满闷 ， 口苦嗳气 ， 时欲呕， 心悸少寐 ， 纳呆 ，舌质暗红苔黄腻 ， 脉象弦滑或弦滑数 。拟法以疏肝解郁 ， 涤痰开窍为主 ，方以越鞠丸加菖蒲 、远志 、郁金 、胆南星 、黄连 、丹参 、紫石英等组成。

2. 2脂肪肝  ( 血脂异常)

患者常可见形体肥胖 ，头身沉重 ，脘腹痞满， 眼睑黄色瘤 ， 口苦口黏 ，恶心纳呆 ，或胁肋胀痛， 或善太息 ，舌苔黄腻 ， 脉弦滑或弦滑略数 。法以疏肝解郁 ， 清热化痰 ，组方以越鞠丸加泽泻 、决明子 、荷叶 、茵陈 、虎杖 、焦山楂 、石菖蒲。

2. 3妇女带下  ( 黄带)

临证见妇女带下过多 ， 色黄有异味 ，伴胸胁痞满胀痛 ，每因生气恼怒而诱发或加重 ， 口苦口粘 ，纳呆嗳气 ， 舌苔薄黄腻 ， 脉弦滑或弦滑 数。 法以疏肝解郁 ， 清利湿热为主 ，组方以越鞠丸合易黄汤加龙胆草 、鸡冠花。

2. 2. 4糖尿病  ( 消渴病)

患者症 见形体肥胖 ， 口 渴 多 饮 ， 易怒口苦， 胸闷纳呆 ， 头身沉重 ， 四肢乏力 ，舌体胖大 ，苔黄腻 ，脉弦滑 。法以疏肝清热 ，燥湿健脾 ，方药为自拟消渴煎 II 号 ， 以越鞠丸去香附 、川芎 、神曲加柴胡 、黄连 、荷叶 、枳壳 、葛根 、蚕砂 、鸡内金等组方。

3验案举隅

3. 1肪肝( 肥气病) ———肝气郁滞，痰热互结证    患者陈某 ， 女 ，45 岁 ，2017-09-06 初 诊 。 患者述近 3 月来 ， 自觉右胁肋部满闷不舒 ，伴见乏力 、纳呆等症 ，遂于门诊就诊 。症见:  右胁肋部满闷不舒 ，形体肥胖 ， 头身沉重 ，脘腹痞闷 ， 恶心纳呆 ， 口苦口粘 ， 眼睑黄色瘤 ， 时作咯痰量多， 乏力 ，舌苔黄腻 ， 脉弦滑数 。查血脂示正常 ，腹部彩超示脂肪肝 ( 轻度) 。西医诊断:  脂肪肝 。 中医诊断:  肥气病 ，证属肝气郁滞 ，痰热互结 ， 治以疏肝解郁 ，清热化痰 ，方选越鞠丸加味治疗，处方:   苍 术  10  g ， 川 芎  10  g ， 栀 子  10  g ， 神 曲10 g ，香附 6  g ， 泽 泻 30  g ， 决 明 子  15  g ， 荷 叶10 g ，茵陈 15  g ， 虎杖 10  g ， 山楂 10  g ，石菖蒲10 g 。水煎服 ，1 剂/ d ，分两次服用，7 剂.

2017-09-12 二诊:   患者服 7 剂后右胁肋部满闷减轻 ，乏力好转 ，述仍时有脘腹痞闷 ， 咯痰黄稠， 遂于原方加黄连 10 g ，瓜蒌 30 g ， 以增清热化痰之  力 。水煎服 ， 日一剂 ，分两次服用 ，10 剂。

2017-09-22 三诊:   服上方 10 剂后自觉诸证明显减轻 。续服二诊方 ，水煎服 ， 日一剂 ，分两次服用 ，继续服用 7 剂以巩固疗效。

按语:   中医虽无脂肪肝之 病名 ，却有类似脂肪肝之病症的描 述 。 于师认为脂肪肝应归属于 “积聚”、“肥气” 等范畴。《灵枢 · 邪气脏腑病形》 篇曰:  “肝脉微急为肥气 ，在胁下如复杯”， 即说明肝之积块在胁下 ，其状如复杯 ，名曰肥气 。唐 · 杨  玄操 《难经集注》 曰:   “肥气者 ，肥盛也 。言肥气  聚于右胁下 ，如复杯突出 ，如肉肥盛之状也。” 描述了人体肥胖的特征。 《重订严氏济生方 · 癥瘕积聚  门》 亦云:   “夫积有五积 ，聚有六聚 …… 。故在肝为肥气 ，在心曰伏梁 ，在脾曰痞气 ，在肺曰息贲， 在肾曰奔豚。” 亦明确指出肥气的病位在肝。

于师认为 ，脂肪肝主要因情志内伤 ， 或过食肥甘厚味 ，饮酒过度 ， 身体肥胖或久坐少动 ，损伤脾 ( 胃) ，使肝脾功能失调 ，气血津液运行出现  障碍所致;  谓其病位在肝 ，与脾  ( 胃)   关系密切， 从本质上说 “六郁” 是导致脂肪肝之 主要病因。 该患者因气郁不畅 ，致津液凝聚成痰;  并气郁日久化火 ，火郁灼液而为痰;   同时唐容川 《血证论》 有云:    “须知痰水之壅 ， 由瘀血使然 ，然使无瘀血 ，则痰气自有消溶之地”，可见瘀血日久必会影响水液代谢 ，使水湿停聚 ， 复为痰浊 。如此久之则气结 、血凝 、湿浊  ( 脂质)   积聚于肝而成 。该患者症见右胁肋部满闷不舒 ， 头身沉重 ，脘痞纳呆 ， 口苦口黏 ，舌苔黄腻 ， 脉弦滑数 ，辨证 当属肝气郁滞 ，痰热互结 ，治疗以疏肝解郁 ， 清热化  痰为法 ，方药以越鞠丸加减组方 ，方中以越鞠丸  行气解郁 、清热化 痰;  加泽泻 、荷叶 、茵陈 、虎  杖 、决明子清利热湿;   山楂消食化积 ，行气散瘀;   石菖蒲化湿和胃 ， 可醒脾胃 ， 行气滞 ， 消胀满。 全方可使肝郁解 ，湿热除 ，痰浊消。

3. 2糖尿病( 消渴病) ———肝郁土壅，湿热内生证

王某 ， 女 ，56 岁 ，2018-03-12 初 诊 。 患者两月前于外院确诊为 “糖尿病”，现服用盐酸二甲双胍片 ，未系统监测血糖 。平素自觉口渴多饮 ， 每  天饮水约 2 L ，遂于门诊就诊 。症见:  形体肥胖，口渴多饮 ， 易怒口苦 ，胸闷纳呆 ， 头身沉重 ， 四  肢乏 力 ， 舌 胖 大 苔 黄 腻 ， 脉 弦 滑 。查 空 腹 血 糖  8. 1 mmol / L ，尿 常 规 示 尿 糖  (  + ) 。 西 医 诊 断:   2 型糖尿病;   中医诊断:   消渴病 ，证属肝郁土壅， 湿热内生 。治 法:   疏肝清热 ， 燥湿健脾 。方 药:   自拟消渴煎 II 号加减 。处方如下:  苍术 10 g ，黄  连 10 g ，柴胡 10  g ，荷叶 10  g ，枳壳 10  g ， 葛根  15 g ，鸡内金 10 g ，蚕砂 10 g  ( 包煎)  ，栀子 10 g。 水煎服 ， 日一剂 ，分两次服用，7 剂。

2018-03-18 二诊 。服用前方 7 剂后 ，患者自觉病情减轻 ， 口渴减 ，纳食增 ，无胸闷口苦等不适， 但仍可见头身沉重 ， 时作呕恶 ， 四肢乏力 ，舌体胖大 ，质淡红 ，苔薄黄略腻 ， 脉弦滑 。遂于原方  加竹茹 10  g ， 以涤痰开郁 ， 清热止呕;   生山楂 10 g ， 以化 滞消积 、活血散瘀 、化痰行气 。水煎  服 ， 日一剂 ，分两次服用 ，再服 7 剂。

2018-03-25 三诊 。服上方后 ，患者病情明显好转 ， 已无口渴 ，饮水量减少 ， 呕恶未作 ，纳食可， 头身沉重 、 四肢乏力等较前减轻 ，舌淡红 ，苔薄  白 ，脉弦滑 。再服前方 7 剂。

2018-04-01 四诊 。服用前方后 ，患者病情基本 控制 ，进食水量正常 ， 自述无口渴 ， 已无乏力及头身沉重等不 适 ，舌淡红 ，苔薄白 ， 脉弦滑 。遂 建议继予前方 7 剂 ，巩固疗效。

按语:  糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌代谢性疾病 ，属于祖国医学 “消渴病” 范畴 。传统的观点认为宜从肺 、 胃 、 肾三消论治， 然于师认为糖尿病不但 与肺 、 胃 、 肾三脏有 密切  的联系 ，其发病亦与 肝脏有着内在联系 ，故其谓  临证消渴病时还应重视从肝论治 。所以于师认为  在消渴病的治疗中 ，应重视调节肝脏之功能而使  五脏安定 ，气血平调而精液能够正常生化 、输布、 封藏 ，从而使病人得以康复 。该患者为情志不遂， 肝气郁滞 ，木郁横逆犯土 ，脾不运化 ， 胃失受纳， 湿热内生 ， 而见纳呆胸闷 ，肢体乏力 ， 口苦易怒  等症 。治疗以疏肝清热 ，燥湿健脾为主 ，方选自  拟消渴煎 II 号 。本方是于师在越鞠丸基础上加减而得 ，全方以苍 术 、 黄 连 、 柴 胡 、 荷 叶 、 枳 壳、 葛根 、蚕砂 、鸡内金 、栀子等为主组成 ，方中柴  胡 、枳壳疏肝解郁 ， 升降气 机;  苍术 、黄连 、蚕  砂 、栀子清热燥湿;   葛根 、荷叶升胃中清气 ， 生津止渴;  鸡内金健胃助运 ， 全 方共奏疏肝清热， 燥湿健脾之功。

4结语

于志强临证运用越鞠丸加减论治杂病之经验， 正是其倡导的 “郁滞论” 及 “内伤杂病从肝论治”等思想的具体体现 。现代诸多医家亦常选用越鞠  丸加减用于治疗各种杂病包括:  神经官能症 、 胃  及十二指肠溃疡 、慢性胃炎 、胆石症 、胆囊 炎、 肝炎 、抑郁症 、肋间神经痛 、痛经 、月经不调等  有六郁见症者。跟师于主任临床应诊 ，其在运用越鞠丸加减论治上述杂病外 ， 对于淋巴结炎、 淋巴结核等也常选用越鞠丸加夏枯草 、浙贝母、 生牡蛎 、海浮石 、瓜蒌;  慢性胃炎或反流性食管  炎泛酸明显者常运用越鞠丸联合左金丸 、煅瓦楞子 、乌贝散等 ，亦可获很好效果。