腹水是肝硬化最常见并发症，属中医“臌胀”“单腹 胀”“水肿”的范畴，主要特征有“腹部胀大如鼓、绷急、 脉络显露”等，病机复杂，迁延难愈，常被认为是中医 内科“风、痨、臌、膈”4大难病之一。现代研究表明肝功能减退及门静脉高压均可导致肝硬化腹水，晚期易影响多个系统功能失调。调查显示，肝硬化腹水患者近 年来病死率居高不下，已经严重危害患者生命健康。

于志强教授为天津中医药大学第二附属医院主任医师，是全国第四批、第五批、第六批老中医药专家经验继承工作及全国名老中医传承工作室指导老师。于教授从医近50载，经验颇丰，其论治肝硬化腹水主要以健脾益气为主，兼以疏肝理气，化气行水；以调补肝、脾、肾 三脏，善于在遣方用药中运用药对，处方化裁，配伍巧妙，疗效显著。药对又称对药，是遵循药物特性、配伍理论及长期临床实践经验中总结出相辅相成或相反相成的有机组合，是复方配伍时的基础单位，也是联系中药和方剂的枢纽。笔者有幸跟诊于志强教授，受益颇深， 现总结于教授治疗肝硬化腹水药对的经验，以飨同道。要，重视人体的生理节律，时证结合，灵活变通，有效地提高了临床疗效，同时“因时制宜”诊疗思路为临床诊疗相关月经周期紊乱疾病提供了更多经验参考。“圣人之 治病也，必知天地阴阳，四时经纪”，因时制宜的理论思 想继承发展至今，对其他临床疾病治疗同样具有指导意 义，值得进一步探索。

1常用药对

1. 1柴胡-赤芍

柴胡，辛苦微寒，归肝、胆、脾、肺经，具有发表退热， 疏肝解郁，升举阳气的功效。《滇南本草》中表明柴胡可  行肝经逆结之气，通过条达肝气来疏肝解郁。尹鑫等研究发现，柴胡皂苷可以护肝，抗氧化，提高机体免疫力，有效预防肝癌。赤芍，苦微寒，归肝经，具有清热凉血，散瘀止痛，清肝泻火，利水通淋的功效。《本草详节》 云：“芍药……赤者散邪，能行血中之滞。……赤专入肝家血分，而一于破散者也”，即赤芍能散血，为活血行滞  之品。安祯祥等研究发现，赤芍在保肝、抗肝纤维化  等方面有着明显优势。两药相伍，具有理气活血之功。《医学入门 ·鼓胀》言：“凡胀初起是气，久则成水”。 于教授认为若肝气横逆脾胃，脾运功能失调，则水湿内停。故在治疗肝硬化腹水时常重视疏肝的作用，遣方配伍时擅用理气药；又因肝失疏泄则气机壅滞不畅，久之由气及血，络脉瘀阻，血不利则为水，故选用赤芍来利小便而散血止痛。因此，在肝硬化腹水初期，气滞而瘀阻 时，可运用柴胡-赤芍配伍，达到气机畅达，水道通利的 效果。

1.2大腹皮-厚朴

大腹皮，味辛性微温，归脾、胃、大肠、小肠经，可行气宽中、利水消肿。《日华子本草》言其“下一切气”。景永帅等研究表明，大腹皮在调节胃肠功能、抗氧化等方面疗效显著。厚朴，苦辛温，归脾、胃、肺、大肠经，可行气燥湿，消积除满，下气平喘。据载其既温脾暖胃，又能走冷气；《雷公炮制药性解》载“去实满而治腹胀，除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食”。现代药理研究发现，厚朴酚及和厚朴酚可双向调节胃肠运 动及肝癌恶化。两药配伍，共奏燥湿温中行气之功。《三因极一病证方论》曾载：“鼓胀，怒伤肝，肝克脾， 脾气不正，必胀于胃”。于教授认为脾阳受损而不化致 水湿停聚，故当先实脾。两药相伍辛能行气化湿，苦温 能燥湿利水，辛开苦降，调气化湿，水湿得去则脾阳得 复，气滞得行则痞满自除。故于教授用治脾胃不和、脘腹胀满疼痛且寒的肝硬化腹水时，常选用此组药对，气化则湿化，气顺则胀消。

1.3鳖甲-三棱-莪术

鳖甲，咸寒，归肝、肾经，具有滋阴潜阳，退虚热，软坚散结的功效。《本草新编》谓“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”。另有言其为血 肉之品，既破血气阴结，又善攻坚，非草木所为，主瘀结 之重、深久者。李彬等研究表明，鳖甲可有效保肝、降 脂、延缓肝纤维化的形成和发展，在抑制肝癌方面起到 了重要作用。三棱与莪术均可破血行气，消积止痛。其中，莪术为气中血药，擅破气中之血，三棱为血中气药， 擅破血中之气，二者常相须配伍，增强破血行气的作用， 既可行一身之气血，又散一切瘀血气结。唐荣霜等研究表明，三棱、莪术可有效抑制肝纤维化及肿瘤的恶化。于教授认为肝司藏血，若肝失疏泄，肝气瘀滞，则肝郁乘脾；脾司运化，脾运失调则水湿停聚，故而土壅木郁，肝脾同病，形成癥积。喻昌在《医门法律 ·胀病论》 中表明癥积迁延日久可以导致鼓胀，“凡有癥瘕、积块、 痞块，即是胀病之根”。故于教授在临床治疗中注重治  病当先求其本，对于瘀结水留所致的肝硬化腹水标实为  主症时，遣方中常配伍该组药对，以鳖甲攻逐力强驱瘀  结重久，辅以三棱莪术破血行气，又兼疏肝健脾，以达到  软坚消癥、活血化瘀的目的，所谓“瘀去水始能消”。

1.4茯苓-白术

茯苓，甘淡平，归心、脾、肺、肾经，具有利水渗湿，健 脾宁心的功效。叶天士在《本草经解》中表明茯苓降中有升，其性平可入手太阴肺经，味甘而入足太阴脾经。 王婧琳等研究认为白茯苓可补可泻；赤茯苓则偏于泻火利水，临床应用时可辨证考虑，从而发挥药物最大功效。现代研究发现，茯苓主要成分三萜类、多糖类化合 物在改善肝脏脂质沉积、利水等方面发挥了重要作 用。 白术，苦甘温，归脾、胃经，具有补气健脾，燥湿利 水，止汗，安胎的功效。《本草求真》谓白术“其性最温 ……为脾脏第一要药也”。李东垣言其苦甘而性温，味厚 而气薄，为阳中之阴，可升可降。多数研究表明，白术中 多种化合物具有保肝、抗炎、抗肿瘤、调节水液代谢 及胃肠免疫功能等显著作用。二药配伍，既可祛邪，又 可扶正；补而不峻，利而不峻，渗湿利水之功更强。《四圣心源》言鼓胀之因是谓中气之败也。于教授认为脾土受损，转运失调，阳升阴降，清浊相混，乃生水湿；或水湿壅塞，郁而为热，湿热相合。故于教授在治疗水湿困脾及水热蕴结型肝硬化腹水时善用茯苓-白术此组药对，一阴一阳共奏升降调和，达到培土治水的效果。临床应用时需具体辨证，对于湿困脾阳，寒湿内停的患 者，多选用白茯苓配伍白术来温中健脾，行气利水；而湿热蕴结，脾气阻滞者多选用赤茯苓与白术相伍以清热利湿，攻下逐水。

1.5水红花子-车前子

水红花子，辛苦平，归肝、胃经，有清热消瘀破积，健 脾利湿之功。王一仁在《饮片新参》中还补充道有“通大小便”的功用。杨涵等研究已经证实，水红花子中的山奈酚、儿茶素等成分可有效保护肝功能、抗肝纤维化以及抗癌。车前子，甘寒，归肾、肝、肺、小肠经，有利尿通淋，渗湿止泻，清肝明目，清肺化痰之功。《药鉴》中记载其 性寒能除湿去热；味甘能利水不走精气。曾梦楠等研究 发现，相较薏苡仁、葶苈子，车前子利水能力更长效，且 对肾脏功能没有损害。两药配伍，清热逐水力更强。叶天士在《本草经解》云“人身有湿则身重，湿逐则 身轻脾健”。于教授认为“小大不利治其标，小大利治其 本”，对于湿热壅盛而停蓄于内的肝硬化腹水应先以清热利湿，攻下逐水为主，临床中又考虑到肝硬化腹水患者一般身体状况较差，切不可使用峻猛之力较强的甘遂、芫花等药，以免损伤正气，而车前子与水红花子配伍不仅逐水之力较缓和，且邪去则正安，故临床配伍中常 应用此组药对使水去则身轻。

1.6茵陈-附子

茵陈，苦辛微寒，归肝胆脾胃经，具有清利湿热，利胆退黄，解毒疗疮的功效。李中梓言“盖疸之为病，脾受伤也，而脾之所恶，湿乘土也，得茵陈以利水，则湿去土 安，而疸自愈矣”。崔霞等研究指出，茵陈中的香豆素 及黄酮类等化合物能够加强肝脏解毒的效果，实现保肝 利胆退黄作用。附子，辛甘大热，归心、肾、脾经，具有回 阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。《神农本草经》言 其可温中又能破癥坚积聚；《雷公炮制药性解》言其“辛 甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土”。两药寒热相 济，以达温补脾肾，化气利水之效。于教授认为肝硬化腹水病延日久，肝脾俱虚，肾火 虚而脾阳难温，水湿不化，且开阖失司而气化难利，共致阳虚水盛。此时脾湿肾寒，最为危候，故先祛邪利水。 药对中附子味辛气温五脏，温肾阳以化全身水气；而茵 陈苦泄下降，利湿退黄，使水从小便出，温肾去黄，两药 配伍脾肾兼顾，扶阳抑阴。

2典型病例

张某，男，53岁，主因“腹胀伴双下肢水肿1月余，加 重4 d”于2022年11月6日就诊于天津中医药大学第二附属医院。患者既往乙肝、黄疸病史，1个月前无明显诱因 出现腹胀、腹部膨隆，胁痛，双下肢水肿，乏力，纳差，尿色深，曾就诊于我院对症予“利水消肿、补蛋白、保肝、纠正贫血、纠正电解质紊乱”治疗，口服螺内酯40mg、呋塞米20 mg，2/d；利可君片20 mg，3次/d 。否认过敏史。否 认家族遗传病史。现症见：腹部胀大、腹部膨隆，胁痛， 善太息，双下肢水肿，无恶心呕吐，纳差，乏力畏寒，尿少 尿色深，便溏，寐差，舌质紫暗，脉细涩。体格检查：神 清，精神差，面黄晦暗，巩膜轻度黄染，胸部可见蜘蛛痣， 腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音 （+）。影像学检查：查腹部CT：（1）考虑肝硬化，脾大，腹腔积液；（2）胆囊结石。腹水探查：腹腔积液（大量）。实 验室检查：肝功能：谷丙转氨酶ALT：9U/L，谷草转氨酶 AST：35U/L，总胆红素TBIL：58.5 mol/L ↑ , 直接胆红素 DBIL：51.3 mol/L ↑ , 总蛋白TP：59 g/L ↓ , 白蛋白ALB： 24.5 g/L ↓ ,白蛋白/球蛋白（A/G）：0.71 ↓ 。血常规RBC：  1.43× 1012/L ↓ , WBC：3.37× 109/L ↓ , PLT：53× 109/L ↓ ,  HGB：56 g/L ↓ ↓ 。中医诊断：臌胀（瘀结水留证）；西医 诊断：肝硬化失代偿期；脾大；腹腔积液；肝功能不全；贫 血。中医治疗以活血化瘀、行气利水为法，方选臌胀 Ⅰ 号煎。处方：柴胡9 g，赤芍18 g，三棱10 g，莪术10 g，制 鳖甲（先煎）30 g，水红花子15 g，车前子（包煎）30 g，大腹 皮15 g，厚朴15 g，白术15 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，茵陈  10 g，制附片10 g。14剂，1剂/d，水煎服400mL，早晚温服。

2022年11月27日二诊：患者腹胀及双下肢水肿较前 缓解，尿量较前增加，仍乏力，纳少，舌质紫，苔淡白，脉沉细。复查肝功能：谷丙转氨酶ALT：21 U/L，谷草转氨 酶AST：57 U/L ↑ , 总胆红素TBIL：45.7 mol/L ↑ , 直接胆 红素DBIL：25.3 mol/L ↑ , 总蛋白TP：54. 1 g/L ↓ , 白蛋白 ALB：24.2 g/L ↓ , 白蛋白/球蛋白（A/G）：0.81 ↓ 。血常规 RBC：1.54× 1012/L ↓ , WBC：3.28× 109/L ↓ , PLT：47× 109/  L ↓ , HGB：62 g/L ↓ ↓ 。治疗以温肾健脾为主，调整方 药：柴胡6 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪术10 g，制鳖甲（先煎） 15 g，大腹皮15 g，白术10 g，茯苓10 g，太子参30 g，炙黄 芪30 g，菟丝子15 g，杜仲15 g。7剂，1剂/d，水煎服400mL， 早晚温服。嘱患者避风寒，调情志，饮食有节，起居有常，不适随诊。