于志强教授是国家级名老中医，天津中医药大学第二附属医院主任医师，博士研究生导师，全国第四、 五、六批老中医药专家经验继承工作指导老师，全国 名老中医传承工作室指导老师。于志强教授从事中 医内科临床、教学工作五十余载，学验俱丰，擅长运用经方治疗多种内科疑难杂病，临证强调抓主症、 守病机，推崇“郁滞论”，认为“郁滞”为百病之始，尤 以“气机之郁”为先，并善用升降散，于教授认为凡 病不论外感和内伤，只要证见内有郁热，气机升降失调者，皆可予升降散加减。有幸跟师于教授门诊学习，受益匪浅。现结合于教授“郁滞论”思想与“异病 同治”理论，举其灵活运用升降散治疗荨麻疹、带状疱 疹及偏头痛的验案如下，以飨同道。

1于教授基于“气机之郁”理论简述升降散

 1.1 郁滞伊始，开郁为务  于教授认为“郁滞”为百 病之始，尤以“气机之郁”贯穿疾病始终，倡导“宣通 郁滞，调气为先”，“恢复气机平衡 ”，主张“内伤杂病以开郁为先务 ” 。气机指气的运动，包括升降出入四种形式，《素问 · 六微旨大论》指出“出入废则神 机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。升降出入，无器不有”，说明气机维持着人体生理活动的动态平衡，素 有“百病生于气”，气机升降出入失常，病乃丛生。朱丹溪云: “气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。 人体气机中，中焦脾胃为一身气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊，《四圣心源》云“脾升则肝肾亦升，故水木不郁 ; 胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，如此则五脏六腑安和， 反之气机逆乱，“清气在下，则生飧泻 ; 浊阴在上，则生 瞋胀”。 于教授强调气郁常化火，致火郁 ( 郁热) ，无 论内伤杂病郁热还是外感三焦郁热，常由气机升降失 调所致，临证善察郁热诸象，注重舌脉二便，主抓“气 机郁滞”病机，使临床指针更确切，对于“郁热”诸症， 火郁发之，以开郁为务，开郁理气，气畅则郁热自消。 于老主张病机十九条中“必先五胜，疏其血气，令其调 达”，在错综复杂的病理变化中，要注意分析五行相生 相克规律，抓住病变脏腑之根本，疏通气血，畅达 气机。

1. 2 寻根溯本，问道求源  升降散作为气机调节的基础方，其药物组成首见于明代龚廷贤所著的《万病 回春 · 卷二 · 瘟疫》所载的“内府仙方 : 治肿项大头 病、虾蟆瘟病”。 后清代陈良佐《二分析义》将龚氏的 “内府仙方”改分量、变服法，更名为陪赈散，言“为定 热疫方，药甚平常，功极神速，因名《陪赈散》，又 曰 《二分析义》，以热疫多在春分后、秋分前也”。 方名 首见于清代杨栗山所著的《伤寒瘟疫条辨》: “是方 不知始自何氏，《二分晰义》改分量变服法，名为赔赈 散，用治温病，服者皆愈，以为当随赈济而赔之也。予 更其名曰升降散。”原方由白僵蚕(酒炒，二钱) ，全蝉 蜕(去土，一钱) ，广姜黄 ( 去皮，三钱) ，川大黄 ( 生四钱) 组成，辅 以黄酒、蜂蜜调匀冷服。《伤寒瘟疫条 辨》云“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中清阳 ; 姜黄、大 黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”杨栗山用升降散主治“温病亦杂气中之 一也，表里三焦大热，其证治不可名状者 ”，并认为 “温病得天地之杂气，由口鼻而入，直行中道，流布三 焦，散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发”， 强调“怫热内炽”，自里达外，由血分而发出气分，指 出温病毒邪通过口鼻侵入机体，首先侵犯中焦，然后 按三焦传变，其基本病理变化为“热毒内郁”。

1. 3 君 臣佐使，组方有道  杨氏称升降散为温病 十五方之总方，方中僵蚕为君药，味辛咸气薄轻浮，为 清化之品，蚕感邪而僵，色白质坚，是木为金闭，金木 合德之象，既有金之开破又有风木之疏散，且亦体浊 阴而用清阳，可直入邪气结聚之处，疏散外达，喜 燥恶湿，能祛风胜湿，清热解郁，为阳中之阳 ; 蝉蜕为 臣药，味咸且甘性寒，为清虚之品，轻浮发散，能宣肺 透疹，得天地风露之精华，善胜风除湿，涤热解毒，为 阳中之阴。蝉饮而不食，溺而不粪。蚕食而不饮，粪 而不溺。二者皆禀金水之精，合用宣郁透热，透邪外 达，升而不霸，无化燥伤阴之弊 ; 姜黄为佐药，味辛且 苦性热，苦能泻热，辛能散结，禀天冬寒之水气，得地 金火之二味，能行气解郁，破血化癥，祛邪解毒。《本 草求原》言“姜黄，益火生气，辛温达火化气，气生化 则津液行于三阴三阳，清者注于肺，浊者注于经、溜于 海，而血自行，是理气散结而兼泻血也”; 大黄为使药， 味苦性寒，苦能泻火，善泻热行瘀，上通下行，推陈致 新。米酒为引，蜂蜜为导。后世以酒性辛烈，易动火 生风，而蜂蜜味甘，易致痞满，不利湿热分散，故临床 应用时，多数去此 2 味，以其余 4 味入药，共奏升 清降浊，畅达气机，透邪外出之效。于教授认为该方 寒温同用、升降相兼、透泻共施，药简力宏效专，乃气 机失调之基础方，亦乃邪热内郁之基础方，其透发郁 热、升清降浊疗效在临床上屡试不爽，效如桴鼓。

2 临证守方，灵活化裁

2. 1 病案 1    荨麻疹，高某，男，66 岁。2021 年 4 月 6 日初诊，荨麻疹反复发作 3 年，以春、夏两季多发。 症见皮肤红疹搔痒，色暗红，连结成片，伴口苦咽痛， 大便秘结，2 ～3 d 一行，舌暗红，苔黄少津，脉象滑。 中医诊为瘾疹，证属风热瘀结肌表，热毒内郁。治以疏风清热，凉血解表法，方宗升降散加减，处方如下 :  僵蚕 10 g，蝉蜕 10 g，生大黄 5 g(后下) ，姜黄 8 g，牛 蒡子 15 g，地肤子 15 g，丹皮 10 g，玄参 15 g，生甘草 10 g，黄芩 10 g，生地 10 g 。4 剂水煎服。每日 1 剂。 2021 年 4 月 10 日二诊，药后诸证好转，大便已行，上 方去生大黄 7 剂而愈。随诊 3 个月，未见复发。

按: 荨麻疹俗称风疹 团，中 医称 之 为“瘾疹”。 《医宗金鉴》述此病为“鬼饭疙瘩”。 本病案患者虽年 过六旬，其正气仍十分充盛。 临证表现皮肤红疹瘙 痒，色暗红，知风热瘀结肌表无疑 ; 见口苦咽痛、大便 秘结、苔黄少津脉滑，知热毒郁结于内无误，故选用升 降散调畅气机，透达郁热。方中牛蒡子疏散风热、透 疹利咽，正如《药品化义》云“牛蒡子能升能降，力解 热毒。味苦能清火，带辛能疏风，主治上部风痰，面目 浮肿，咽喉不利，诸毒热壅，马刀瘰疬，颈项痰核，血热 痘，时行疹子，皮肤瘾疹，凡肺经郁火，肺经风热，悉宜 用此”; 地肤子既通利小便，导热于下，与姜黄、大黄相 伍，使瘀热从二便分消，又祛风清热止痒，与黄芩、玄 参合用，以达清热解毒之效 ; 玄参坚阴降火，热去津液 自生 ; 丹皮、生地清热凉血，养阴生津，体现“时时顾护 津液”之旨 ; 甘草清热解毒，调和诸药。全方共奏疏风 清热，凉血解表之效。二诊，诸证好转，大便已行，去 苦寒清泻之大黄，继服 7 剂以巩固疗效。

2. 2 病案 2    带状疱疹，沈某，女，43 岁。2021 年 3  月 2 日初诊，下嘴唇内侧烧灼样疼痛 2 天，可见透明 的、串联的小水泡 4 枚，头痛身热 ( 体温 37. 3℃ ) ，口 苦咽干，小便黄赤，大便干，2  日未行。舌红，苔黄腻， 脉滑。 中医诊为蛇串疮，证属风热袭表，脾经湿热。 治以疏风清热解毒，清泻脾经湿热之法，拟升降散合 泻黄汤加减治疗，处方如下 : 僵蚕 10 g，蝉蜕 10 g，姜 黄 9 g，生石膏 15 g，大青叶 15 g，金银花 15 g，(打碎 先煎) 霍香 10  g，防风 6  g，栀子 6  g，炙甘草 10  g。 4 剂，水煎服，每日 1 剂。2021 年 3 月 6  日二诊，药后 诸证好转，身热己退，大便已行，舌苔黄而微腻。前方 去生石膏，续服 7 剂而愈。

按 : 带状疱疹属中医腰缠火丹、蛇串疮范畴，《外 科大成》中云: “缠腰火丹，一名火带疮，俗称蛇串疮， 初生于腰，紫赤如疹，或起水泡，痛如火燎”。 于老以 经络为纲，以发病的部位为目辨证，由于带状疱疹病 毒最多侵犯肝经循行所过的胸胁及胆经循行所过的颞颊部，本病案患者带状疱疹发生在口腔，口苦咽干， 于老认为其病位在肝胆，与脾胃相关，病机关键以湿 热火毒为要，发病机理为湿热内蕴，外溢肌肤，与热 邪相结于口唇。头痛身热，口苦咽干，小便黄赤，大便 干为内有郁热之象，结合舌脉为夹湿之象。《内经》 言“火郁发之”，故用升降散合防风宣发火毒，透发郁 热 ; 泻黄汤清泻脾胃伏火 ; 大青叶凉血解毒消斑 ; 金银 花疏散风热，清热解毒。全方共奏畅达气机，宣发火 毒，通里达表之效。对于外邪袭表所致的火郁证，于 老常酌加金银花、连翘、防风、苏叶之属，又另加风药 如防风、荆芥穗之类 以行气开郁、调畅气机、通达腠 理，体现“火郁发之”之旨。