血精是指精液中含有血液的一种男科常见疾 病，既为中医病名，又为该病的典型临床症状 。该病可发于男性性发育后的任何年龄，但好发于 30~40 岁青壮年 。其病因一般包括感染和炎症，如前列腺炎、精囊良性病变、肿瘤、结核等，罕见病因有尿路结石、会阴创伤或睾丸创伤等 。在现代医学中血 精常见于精囊炎，并常与前列腺炎同时发病，临床上分为急性精囊炎和慢性精囊炎两类，前者较少，后者较为多见。其临床表现除精中带血外，也可伴有少腹胀痛、射精疼痛等症  。 治疗主要以抗感染及手术为主，但保守治疗或术后恢复患者的效果不甚理想。 中医药治疗该病独具特色与优势，疗效确切，副作用少，可有效提高患者的生活质量，缓解患者精神压力。

于志强教授为国家级名老中医，中医内科学专家，全国第四、五、六批名老中医学术经验继承工作指导老师，全国名老中医传承工作室指导老师 。 于志强教授从医四十余载，学术理论深厚，临床经验丰富，提出“郁滞论”学术思想，注重气机升降调节，主张“ 内伤杂病从肝论治”，对于内伤诸病的遣方用药 及经典名方见解独到，现分享于教授临床治疗血精经验，以供同道参考。

1古代医家对血精的论述

血精最早的论述记载于隋代巢元方的《诸病源候论 · 虚劳精血出候》，其中曰：“此劳伤肾气故也。 肾藏精，精者，血之所成也，虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也”，最早提 及该病是因肾气亏虚所致 。 明代张景岳在《景岳全书 · 血证》中述：“精道之血，必自精宫血海而出于命 门……凡劳伤五脏，或五志之火，致令冲任动血者， 多从精道而 出”“ 血从精道出者…… 多 因房劳，以致阴虚火动，营血妄行而然”，其认为除劳伤外，五志之火和阴虚之火亦可动血，使血从精道而出，此处除劳伤、房劳外尤为强调火邪的致病因素 。 明代李梴《医 学入门》中亦述“火盛精中多红丝”，亦强调了火邪的病因。《医宗必读 ·  赤 白浊》云：“浊病即为精病，非溺病也…… 精者血之所化，浊去太多，精化不及，赤未变白，故成赤浊，此虚之甚也。所以少年天癸未至，强力行房，所泄半精半血；少年施泄无度，亦多精血杂出……虚滑者，血不及变，乃为赤浊”，详细论述了少年肾气未充、天癸未至而强行房事或施泄无度为血精的病因，并鉴别了血精与溺病 。 由此可见，古代医家认为此病病机与肾虚劳伤、火盛动血密切相关，病因与房劳过度、年龄、外感内生之火邪有关，所涉病变脏腑主要为肾，病性主要为虚与火，治疗上以滋阴降火、补气益肾为主。

2现代医家对血精的研究

随着医学发展，现代医家在前人论述基础上，对于血精有了进一步认识和理解 。如王伊光认为肾虚为血精基本病因病机，在此基础上兼有瘀血阻络、肝 肾失调。故其在治疗上将补肾贯穿始终，重视肝肾同治，兼以破血逐瘀、调畅气机  。刘涛等周仲瑛教授“瘀热”理论指导下，认为血精在一定阶段，会表现为瘀热相搏之证，因而治法上以凉血、化瘀、止血三法为重，三法同用并除瘀热，标本兼顾。崔云教授论治血精的病因病机主要为肾虚肝郁、热迫血行， 湿热蕴结、灼伤血络，脾肾两虚、气不摄血。治疗上， 分别以滋肾疏肝止血，清泻湿热、凉血止血，补肾健 脾、益气摄血为法组方加减 。郭军教授认为该病病因主要为饮食不节、房事不节（洁）及脏腑虚损，辨证时宏观与微观相结合，以虚实为纲目，临床上以湿热伤络、瘀血阻络、阴虚火旺、脾虚不固四证最为常见，治 以清热利湿、化瘀通络、滋阴降火、健脾益气 。李其信教授尤为重视“病体相关”的中医体质学理论，认为血精与体质偏颇状态高度相关，临床上该病患者体质多以阴虚体质、湿热体质、血瘀体质为主，治疗上根据患者体质不同，阴虚者重在滋阴培本，佐以清热；湿热者分清湿热，注重凉血止血；血瘀者以活血化瘀，兼以补气行气为主  。徐福松教授认为血精的发生机理不外血络受损，精离其位，常分 型为阴虚火旺、湿热下注、脾 肾两虚，治疗以宁络止血为基本原则，提出” 滋阴降火是治血精之常，清热化湿是治血精之变，补益气血是治血精之本，凉血止 血是治血精之标”的观点  。谢作钢主任中医师认为，该病总体病机以虚为主，且虚夹实，临床以阴虚夹湿热、阳虚夹寒湿以及瘀血阻滞为主，治疗时善用经方，阴虚夹湿热者，常用黄连阿胶汤合蒲灰散加减；阳虚夹寒湿者，常用黄土汤加减；瘀血阻滞者，常用大黄虫丸加减。

由此而知，现代医家在继承前贤基础上，结合现代人生活及疾病特点，对该病的病因总结更加完善， 或因房劳、劳力、熬夜过度，或因先天禀赋不足，或久病体虚，而致肾虚、脾虚；或素为湿热之体，如长期大量饮酒、偏食肥甘厚味之品，或不良生活习惯、不洁性交史感染湿热之邪循经逆行，致湿热蕴结；或因情志不节，肝郁不舒或郁而化火等 。该病病机又进一 步补充了肝郁、脾虚、湿热、瘀血、瘀热等。治疗主要围绕肝、脾、肾三脏，尤 以肝 肾为重。 治法一般以调 补肝肾为主，再根据其不同证型加以行气、利湿、清 热、化瘀、止血、凉血等治法，临床皆有良效。

西医诊治上，其总体治疗原则为：偶发血精，去除诱因，随访观察；复发血精，消除顾虑，对因用药；顽固血精，去除病灶，解除梗阻。包括一般治疗、药物治疗及手术治疗 。 常用药物主要有抗感染药物、 非甾体抗炎药物、5-α还原酶抑制剂、止血药等；手术方式主要是精囊镜手术治疗 。也有多种治疗方式结合应用，取得了一定临床效果。如曹迪等研究结果表明，精囊镜联合非那雄胺治疗慢性精囊炎，相较于未联合使用非那雄胺组临床有效率更高 。 禹长杰中药与西药同时运用，结果显示，知柏地黄汤联  合左氧氟沙星治疗精囊炎性血精，相较于单纯应用  左氧氟沙星治疗，可有效改善临床指标，抑制炎症反应，减少精液中的血液量，促进病情康复。程昭宝等 研究观察显示，精囊镜手术治疗顽固性血精术后联合内服中药八正散，相较于未服用该药治疗的患者，能显著降低血精复发率。

3于教授对血精的病证分析 

3.1肝肾为本，虚实两端

首先，从病位看，血精病犯前阴，其位在下，肝、 肾两脏同居 下焦，故易受其犯。《灵枢 ·  经 脉》曰： “ 肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际…… 循股阴入毛 中，过阴器，抵小腹”“ 足厥阴之别，名 曰蠡沟…… 其 别者，循胫上睾，结于茎”，这表明前阴之处为肝经循行，故受其主；其次，从精、气、血、津液角度看，血精病主要涉及精与血两种精微物质 。精乃先天之精与  后天之精合而生成，其贮藏于 肾，疏泄于肝，有繁衍生命、化血、化气、化神等作用。血由营气、津液及肾  精为生化之源，其赖精而生，依气而行，藏归于肝，行  于周身有濡养、化精、化神之功。精、血 同为液态精微物质，生理上互生互用，病理上相互影响。如前所述，巢氏在论述该病时即说精乃血所成，明代皇甫中  《明医指掌》亦指出：“好色之徒，勤于御女，精出有限  而欲无穷，血为火迫，不及化精，故其色赤，从乎血  也”，精、血二者一荣俱荣、一损俱损，相互资生、相互转化，即为精血 同源，因而血精的发生与精的疏泄、 贮藏、转化及血的运行、转化异常密切相关；而精、血  在正常完成上述生理功能时离不开肝、肾两脏 的协  调作用，故亦有“肝肾同源”之说。 因此，综合以上从  脏腑角度的讨论，血精的发病之本在于肝肾。

肝者，一主疏泄，二主藏血。 如《素 问 ·  阴阳应 象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”，其应于东，通于春，属于木，合于风，有木之条达、曲直之性，亦有风气善动不居之情 。故其气长于生发，可主疏泄，畅达气机而调节周身精血津液的运行输布。 且肝之藏血亦可防止出血、调节血量，与脾脏共同统  摄血液，使其行于脉中，运行通畅而不妄行 。一旦肝气被郁，疏泄失职、藏血不及便会精疏不及、血液妄行。且肝病易延及他脏，有“肝为五脏之贼”之说，故于教授治疗内伤杂病主张从肝论治，进而调理其他  脏腑；肾者，有藏精、主水、主蛰守位之功，如《素 问》 所言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”“ 肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”其四时通于冬，五行合于水，开窍于前后二阴，以封藏为本，以闭藏为职，司精  室开合，贮藏精液。且肾之守位，潜藏相火（肾阳）而不露，使相火温煦而不亢盛 。一旦肾脏亏虚，藏精不及、守位失司便会精泄不固、相火妄动。肝肾两脏母子相生、“精血 同源”，二者互生互化且互制互用，即为“藏泄互用”。 如《格致余 论》中 言：“主闭藏者肾 也，司疏泄者肝也”，一藏一泄协调平衡才能保证精、 血行止有度。且两脏皆藏相火，肾之龙火、肝之雷火，与君火有“ 君火以明，相火以位”的关系，禀命行令以潜藏守位为要，即“ 龙潜海底，雷寄泽中”，而两  脏之阴充沛才能保其相火守位而不妄动 。基于以上  肝肾两脏的生理特性，可知肝易病且尤易累及于肾。 于肾而言，因其藏精之性，病证以虚证为主，如《小儿药证直诀 · 脉证治法》言：“肾主虚，无实也”，故因肾而发的血精以虚为主。

基于以上病位、病机分析，于教授认为血精病位 在于肝肾，辨其虚实，实者责之于肝，其证多为肝经 湿热，表现为精液呈血性，阴茎涩痛，伴阴囊潮湿，小 腹坠胀，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑有力，予龙胆泻肝汤加减治之，虚者责之于肾，多为阴虚火旺之 象，表现为血精反复发作，时重时轻，腰膝酸软，五心 烦热，小便黄赤，舌红少苔，脉细数无力，予知柏地黄汤加减治之。

3.2宣通郁滞，调达气机

《四圣心源》曰：“凡病之起，无不因木气抑郁不生是 以病也。”《景岳全书 ·  郁证》亦 云：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”于教授的学术思想  取法先贤，认为病之所生，无论外感内伤皆与“郁滞” 有关，提出“ 诸般郁滞，以气郁为先，而后有水液之 郁，久之则生血络之郁，郁滞 由无形而生有形；而诸 般有形之郁滞，又阻滞气机之通道，加重气机之凝 滞，则气郁更甚”的“郁滞论”。 气郁为“ 无形之郁”， 以无形化有形，故亦为诸般郁滞发展、演变之源，“无形之郁”以气郁为首，进而衍生为火郁、寒郁、情志之郁气，而“有形之郁”以痰郁、湿郁、食郁、血郁等为主。此般郁滞便囊括了所有关于精、气、血、津液运行输布 的失常，既是致病因素，又是病理产物。 因此，在临床治疗中，于教授强调一定应重视疾病在  “ 无形之郁”（尤其气郁）的阶段，不可重“有形”而轻  “ 无形”，以至养虎为患、恶性循环。 因肝之升发、条达之性，最喜条达恶抑郁，因而但凡涉及“郁滞”必是肝失其职，故于教授主张“ 内伤杂病 以开郁为先务、从肝论治”，倡导“宣通郁滞，调气为先”的“调和平衡  观”，其治疗内伤杂病时尤善从肝入手，宣通郁滞，调达气机，以恢复气机平衡 。据此，于教授临床治疗冠心病、高血压、高脂血症、失眠、胃痛、妇科疾病、 良性前列腺增生等疾病均有显著疗效。

对于血精而言，其实证多是由于湿热之邪郁滞  所致，此处湿热之邪或是因工作、居住的湿热环境令其感于外邪而致，或是因饮食不节，常食肥甘厚味、 饮酒无度等，导致脾胃运化不及而内蕴湿热 。 因此， 患者多有湿热环境居住史，或有长期饮酒史，湿热郁滞，肝疏被扼，精、气、血、精液运行输布障碍，已从无形之郁化为有形之郁 。湿热郁滞肝经，下扰精室，迫血妄行，而症见精液呈血性，阴囊潮湿，小便黄赤，舌红苔黄腻。湿热郁滞经气不利，气行不畅，可见小腹  坠胀，不通则痛，故可见阴茎涩痛，正如于教授所述无形之郁化为有形之郁，有形之郁又加重气机凝滞， 因而治疗法遵宣通郁滞，调达气机，而精中之血本就为离经之血，血液不循常道，日久恐其演变为有形之血郁，故在调气时加以调血，治疏肝通络，清利湿  热，凉血止血，以除湿热之郁，调达肝升之性，恢复气机正常升降平衡，止血通络防血郁形成。

3.3邪衰正虚，扶正固本

《素问 · 评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”， 《灵枢 ·  口 问》亦述：“故邪之所在，皆为不足”，正气是决定发病的关键，在发病中起主导作用，正虚可感邪而发病，亦可生邪而发病，一如该病可外感湿热之  邪而发病，亦可因内生湿热之邪而致病 。 于教授认为在血精实证的表现下，始终贯穿着肾虚的本质，仅是因疾病发展阶段不同，病证所表现的主要矛盾不同。在邪实阶段，表现为一派肝经湿热、湿热郁滞、 热盛动血的实 象；在正虚 阶段，表现为一派阴虚火旺、相火妄动的肝肾阴亏之虚象，尤以肾虚为著。 因肾阴、肾阳为一身阴阳之本，有“ 五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”之说，肝肾本为母子， 故肾阴亏损至一定程度必牵及子脏导致肝阴亦亏， 呈肝肾阴虚之象，而其本应责于肾之亏损，治疗时也  应以补肾为先。如前所言，肝肾两脏寄藏相火，但若肝肾阴虚，制火不及，便会相火妄动，扰动精室，而出现血精反复发作，时重时轻，且有腰膝酸软典型的肾虚表现，而阴虚无以制阳出现五心烦热，小便黄赤， 舌红少苔，脉细数无力等虚火之象 。抑或该病为虚实互相夹杂，仅是所体现出的主症和主要矛盾有  所偏重，于教授临证时即强调“ 治病求本”，其虚证之  本即在于肾，治疗用药时一定应抓主症和主要矛盾。 在血精虚证或偏虚的阶段，肾虚“ 火郁”便为主要矛盾，也是于教授所述“正虚而郁”阶段，此时邪气已有衰势，正气尚未恢复，治疗当扶正祛邪兼顾，滋水涵木的同时亦应清泻相火，通调一身气机，如此即可清余邪之郁滞，又可防补益太过而至新郁，还可使补益 效果事半功倍。

4验案举隅

李 XX , 男，66 岁，2021 年 5 月 8  日就诊。 患者平素性格急躁，喜饮白酒，糖尿病病史 20 余年，前列腺炎病史 8 年。近两周以来，每遇性交时，证见阴茎涩痛，精液呈血性，伴阴囊潮湿，小腹坠胀，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉象弦滑有力。 中医脉证合参，辨病属肝经湿热的血精病 。 治以疏肝通络、清利  湿热、凉血止血之法，方宗龙胆泻肝汤加减化裁，处方：龙胆草 6g、柴胡 6g、炒栀子 10g、生地黄 15g、车前草 20g、泽泻 30g、生甘草 10g、苍术 10g、黄柏 10g、 牛膝 15g、炒薏米 30g、地肤子 15g、石韦 15g、蜈蚣 1  条、茜草 10 g 。予 4 剂，水煎服，每日 1 剂。

二诊：2021 年 5 月 15  日患者复诊，服药后阴茎涩痛、阴囊潮湿明显好转，小腹坠胀感消失，舌苔渐退，精液中血液减少，偶见血丝，脉弦滑，继前方又投 7 剂 。

三诊：2021 年 5 月 22  日患者复诊，服药后阴茎涩痛、阴囊潮湿、小腹坠胀症状消失，精液中未见血色，但偶有腰膝酸软，观其舌脉，舌红苔薄黄，脉弦滑少力，患者不愿再服中药，故 以知柏地黄 丸巩固疗效。 随访 3 月，未见复发。

按：患者性格急躁又喜饮白酒，本就有肝火 亢 盛、湿热内蕴之象，加之有前列腺炎病史，而发为血精。龙胆泻肝汤泻肝胆实火，清下焦湿热，为临床治 疗肝经湿热下注的要方，尤其是治疗湿热下注型的阳痿、遗精、阳强、子 痈、血精等男科疾病，疗 效 确 切 。于教授在应用本方时亦有独到见解，方 中 以龙胆、栀子清肝胆、三焦之火郁；以柴胡升肝之气， 调肝之性，以开气郁；生地滋肝肾之阴；以车前草、泽泻清热利湿；原方中去黄芩改用黄柏，加强清利下焦 之力；去木通、当归，加炒薏米、苍术补益脾胃、清利 中焦湿热；加地肤子、石韦清热利湿，引邪自膀胱而 泄；加牛膝引药下行，合生地补益肝肾以固本，合地 肤子、石韦引邪从下而 出，因势利导，与柴胡一升一 降，以复气机升降；加蜈蚣，用其走窜之力，开肝之诸 郁，通络散结，如《本草纲 目》云其：“走窜之力最强， 内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”，以 开湿、热、血郁，为于教授开郁的擅用、常用之药，以 其通行之力加强诸药疗效；加茜草凉血止血，以甘草 调和诸药。诸药合用既开气、火之“无形之郁”，亦开 湿热之“有形之郁”，泻中有补、疏中有养、升降有度， 祛邪而不伤正、开郁而调气机。 二诊 时，诸症好转， 邪气渐退，故守方治疗。