于志强，天津中医药大学第二附属医院主任医师， 国家级名老中医，全国第四、第五、第六批名老中医学术  经验继承指导教师，全国名老中医传承工作室指导老师  之一，从事中医临床、教学、科研工作40余载，在治疗心  血管及内科疑难病证方面有丰富的临床经验及独到见  解，笔者有幸跟诊于师临证，见于师灵活运用“火郁发  之”之法，效如桴鼓，现将于师临床运用“火郁发之”医案  及经验总结如下，以期为同行提供更多临床诊疗思路 。

1    "火郁"为重要的病因病机

“火”是人体正常生理机制之一，是维持人体阴阳平  衡、脏腑协调的重要动力和物质基础，自古就有火与阳  气异名同类的说法，赵献可在《医贯》中写到：“火，阳之  体也，造化以阳为生之根，人生以火为生之门”。但若人  体内正常的“生理之火”因外感、内伤、情志不舒等原因  导致气机升降失调、气血阻滞，阳热蓄积体内郁而不发， 即为气郁，郁滞日久，则成火郁，刘完素《素问玄机原病  式》载曰：“阳热则郁 。郁，怫郁也，结滞壅塞，而气不通  畅”，此时已经成为“病理之火”，是破坏人体平衡的致病  因素，故火郁既是病理产物又是多种疾病的病因病机， 何梦瑶《医碥》提出：“百病皆生于郁”。

2    "发之"为顺应自然的重要治则

《素问 · 阴阳应象大论》言“因其轻而扬之，因其重 而减之”强调的就是治疗疾病要注重因势利导，顺应病 邪性质以驱邪外出 。叶天士《叶选医衡》曰：“发者，发越

也 。”“火郁发之”的“发 ”指的就是宣发、发散、升扬等顺  应火的特性以达到清火、散火、疏利作用的一类治法，即  “顺其性而从治之 ， 使势穷则止”。张景岳在谈及治疗  “火郁”所致各类疾病时，指出应：“如发其窗，如揭其被”， 即“发之”。 国医大师李士懋曾在其书《火郁发之》［1］中  表明，“发之”即清透，有热则清，有郁则透 。火性炎上， 若治疗火郁类疾病不加思考直接“热者寒之”运用寒凉  药物，则会导致邪热郁闭于内，不仅邪无出路，反而使病  情复杂，变证诸多 。此时应运用升浮清扬之品，给邪以  出路，引邪外出 。 同时，于师强调临床遇到火热证首要  区分实火、虚火，实火当苦寒直折或火郁发之，虚火当壮  水之主 。

3    "火郁发之"为治疗火热证重要治法

“火郁发之”为《内经》五郁治法之一，从古至今各朝 各代医家对“火郁发之”均有各自的独到见解及创新发 展，临床运用广泛 。王冰最早在注《内经》时提及“发谓 汗之，令其疏散 。”王冰认为“发 ”指的是发汗法，即用麻 黄汤、荆防败毒散等解表发汗方以解在表之郁热 。朱橚 《普及方》中记载“出血者，乃发汗之一端也 。”书中认为 放血法也是“发”的一种，临床可针刺井穴、荥穴等五腧 穴以散郁结于肺胃之热 。

东汉张仲景《伤寒论》通常被认为是寒邪侵袭人体 时病机演变及辨证论治思路，但仲景强调“气机升降失 调、阳气怫郁”为伤寒重要的病因病机，故书中六经辨证

每一常用经方中均有“火郁发之”理论体现，如太阳经麻  黄汤汗而开之、阳明经栀子豉汤宣而清之、少阳经小柴  胡汤和而解之、太阴经半夏泻心汤及厥阴经乌梅丸寒热  调之、少阴经四逆散行而散之 。其中栀子豉汤清宣郁热  最能体现“火郁发之”之意，方中栀子、淡豆豉两药调畅  气机，宣郁除烦，达“清、透、疏 ”之效［2］，叶天士《临证指  南医案》将此方用于治疗温病后期、余热未清阶段，后世  将其广泛用于治疗热郁上焦、热扰胸膈所致身热、失眠、 恶心呕吐、便秘等，为“火郁发之”常用方 。

金元时期，“火郁发之”理论空前发展，各大医家对  《内经》继承发展，各抒己见、百家争鸣，其中以金元四大  家为首，对郁火理论进行了详细阐述［3］。刘完素认为玄  府闭塞不通导致气机不畅、阳热郁结，主张辛凉通玄、开  通郁结，故其治热证非用寒凉药，而重辛温宣郁，即“火  郁发之”，其用药组方特色对后三位医家的学术理论产  生了深刻影响［4］。张从正为攻下派代表人物，认为人体  健康时应“气血正平”［5］，主张“血气贵流不贵滞”［6］，故气  血运行失平，则壅塞不通成痰、瘀、湿等病理产物，痰、 瘀、湿等长期阻滞体内郁而成火，故其主张用汗、吐、下  等攻邪法将淤积之邪排出体外，则郁火得解 。关于“郁  火 ”李东垣主张“补土伏火”之法［7］，仝小林承李东垣理  论，认为脾胃运化失常导致气机布散失常，阳气郁滞生  热，此时的“郁火”当“发之”。朱丹溪提出“相火论”［8］， 认为下焦湿热或郁热导致相火妄动，相火僭越而上波及  中上焦，破坏了君相火的动态平衡，此时应用滋阴降火、 引火归元等法使心肾相交，则君相皆安 。

清代杨栗山将《万病回春》中方剂“内府仙方”化裁 并更名为“升降散”，后被广泛流传，成为“火郁发之”代 表方 。杨栗山《伤寒瘟疫条辨》说到“升降亦双解之别 名”，此方用药仅僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄4味，却达到有升 有降、表里双解似气机运行枢纽的神奇效果。当代医家 广泛将此方应用于发热［9-10］、肿瘤［11-12］、痤疮［13-15］、肺炎［16-18］ 等疾病，临床均取得神奇效果 。

自古多有医家认为“火郁发之”中的“火郁”特指“心 郁 ”［19］，但于师认为“火郁发之”的治则不单是为治疗心 郁而设，而可以指导临床诸多火郁证的治疗。由于火郁 证的病因不同，病变部位有异，从而在遣方用药上也不 尽相同。究其火郁的病因病机，于师认为，或因外感，或 因七情内伤，或因宿食积滞内停，或因痰饮、瘀血，均可造成气机运行不畅，郁久化火，形成火郁 。正如《赤水玄 珠 · 郁证门》所云“夫郁者结滞而不道畅之谓，当升而不 得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁 。”治 疗均当以发散透达，开郁宣通为治疗大法 。

4    医案举隅

4. 1    带状疱疹

沈某，女，43岁，主诉：下嘴唇内侧烧灼样疼痛2d。证  见： 口唇 上 可 见透 明 串联 样 小水 泡4枚 ， 伴 身 热（ T： 37.3 ℃), 头痛，口苦咽干，小便黄赤，大便干，2d未行，舌  红苔黄腻，脉象滑 。中医脉证合参，证属风热袭表，脾经  湿热内蕴而致的蛇串疮（带状疱疹）。治以疏风透邪，清  泻脾经湿热之法，方宗升降散合泻黄散加减 。处方：僵  蚕10g，蝉衣10g，姜黄9g，酒大黄6g，生石膏15g，大青叶  15g，藿香10g，防风10g，栀子6g，炙甘草10g 。4剂，水煎  服，每日1剂 。

二诊，药后口唇灼痛明显好转，并身热己退，大便己 行，故前方去生石膏，继服7剂而愈。

按：带状疱疹中医称蛇串疮，又称“火带疮”、“腰缠 火丹”等，认为本病由情志不舒、郁久化热，热毒循经发 散，或外感风热邪毒，壅滞气血，烧灼皮肤而成，以皮肤 灼热疼痛、水泡聚集为主要临床表现。中 医治疗本病一 般采取清热泻火、健脾利湿、理气活血等治法，但于师总 结发现本病好发于胸胁、颞颊、下肢等肝、胆经循行路 线，故于师认为本病主要责之于肝胆，治疗应“以经络辨 证为纲，发病部位辨证为 目”［20］，以活血利湿止痛、清肝 泻火解毒为其治疗大法。于师主张 “ 内伤杂病从肝论 治”［21］，并将自己多年临床经验及学术思想总结为“郁滞 论”［22］，同时提出“内伤杂病以开郁为先”，强调“宣通郁 滞，调气为先”。然本案患者带状疱疹好发部位在 口唇， 与脾经湿热密切相关，故在治疗上选用升降散合泻黄散 加减治之，全方以“火郁发之”为立方基础。其中升降散 调节气机升降，宣畅郁热；僵蚕“辟一切拂郁之邪气”“得 天地清化之气，轻浮而升阳中之阴”；蝉蜕辟秽化浊，疏 散风热；姜黄破血行气，通经止痛；酒大黄上行头面，下 降浊阴，通达上下；此方被誉为治温十五方之总方，为 “火郁发之”代表方。患者平素喜食肥甘致脾胃失司，湿 邪内阻，加之风热侵袭，内外合邪，郁而化热，湿热内蕴 而致蛇串疮。故方用泻黄散以清热利湿除其本，防风疏 散脾热，石膏、大青叶清热泻火，藿香化湿辟秽，栀子宣发郁热，甘草泻火和中，全方宣散并用，为治疗脾胃伏火 首选方剂。两方合用，标本同治，诸证悉除。

4.2    冠心病

储某，男，52岁。患者平素情志抑都，每因生气恼怒 后诱发心绞痛 。2d前，因与其爱人吵架，心绞痛又作，遂 赴当地某医院急症治疗，病情后解。现证：面色晦暗，心 胸闷痛，昼轻夜重，心中懊恼，纳呆呕恶，口臭便干，舌紫 暗，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑 。脉证合参，证属肝郁化 火，夹痰、夹瘀，痹阻心脉而致的胸痹心痛 。治以清肝泻 火，涤痰化瘀开结之法，予冠心煎2号方加减 。处方：半 夏10g，瓜萎皮15g，黄连10g，丹参30g，檀香6g，砂仁（后 下）6g，栀子10g，淡豆豉10g，竹茹10g，川楝子10g，元胡 10g，水蛭10g，土元10g，石菖蒲10g 。7剂，水煎服，每日1 剂 。

二诊，药后诸症较前明显好转，心绞痛未作，舌苔渐 退，纳食增加，故守前方再投7剂。

三诊，患者心情较前愉悦，自述大便日行2次，不成 形 。故将原方栀子，淡豆豉减掉，加白扁豆15g 。连服2 周，诸症悉除 。后配蜜丸，巩固疗效 。

随访3个月，未复发 。

按：冠心病隶属中医胸痹心痛范畴，历代医家认为， 本病属本虚标实之证，本虚为气、血、阴、阳不足，标实多   为气滞、寒凝、痰浊、瘀血等痹阻心脉而发，症见胸闷、胸   痛、喘息不得卧等。于师认为“气郁为诸郁之先”、“无形   而生有形”［23］，本患者因平素情志不舒，心中懊恼，致气   机升降失调、肝气郁滞形成火郁，继而引起痰饮、瘀血等   有形实邪痹阻心脉，引发胸闷心痛等症状。冠心煎2号   方为于师自拟经验方，由小陷胸汤与丹参饮加减变化而   成，小陷胸汤宽胸涤痰、清热散结，丹参饮活血祛瘀止   痛，两方共用治以清热涤痰，活血行痹。主要针对痰热   瘀血互结、痹阻心脉所致之胸痹心痛。临床以心胸闷痛   或灼痛、口粘 口臭，呕恶纳呆，或形体肥胖，舌质紫暗或   瘀斑，脉象弦滑为辩证要点。本案患者心胸疼痛剧烈， 故原方中加入川楝子、元胡，宗金铃子散以疏肝泻热、行   气止痛。患者平素抑郁状态为本病之源，临证又见心 中   懊恼，火郁之象，故方中加入栀子、淡豆豉，两药一宣一   降，取栀子豉汤泻火除烦，宣发郁热之效，用“火郁发之” 之法宣发久积于胸 中郁热，同时缓解患者平素抑郁状   态［24］，标本兼治，立竿见影。因栀子苦寒败胃，且三诊时患者情绪好转，大便不成形，故去栀子、淡豆豉，加白扁 豆以健脾和中，即于师时常告诫我们的临床临证要“以 保护胃气为本，切不可治一经损一经”。

5    小结

从上述医案及探析，可看出于师深谙“火郁发之”之 理，在继承历代医家经验基础之上，结合自己多年临床 实践经验，扩大了“火郁发之”的适用范围，对指导临床 诊疗实践具有重要意义 。

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