于志强临床运用藤类药物经验

于志强教授为天津中医药大学第二附属医院主任医师，国家级名老中医，是全国第四批、第五批、第六批老中医药专家经验继承工作指导老师之一，全国名老中医传承工作室指导老师。于志强教授从事中医临床教学工作 40 余年，学验俱丰，临床推崇“郁滞论”，内伤杂病以开郁为先[1，2]治疗高血压、冠心病、快速心律失常、失眠、糖尿病、脾胃病、偏头痛、乳癖等[3-10]，疗效显著。于志强教授临床善用藤类药，认为藤类药弯曲蔓延，犹如网络，像人周身络脉，内通外达，于周身无处不到，故善开通因风寒痰湿瘀等阻滞经络而导致的郁滞不通。笔者有幸跟师于志强教授临诊学习，受益匪浅，有所感悟，现将于志强教授临床常用藤类药物治病经验总结如下，以飱同道。

1 藤类药物的药用发展及特性

藤类药物的应用历史悠久，早在《神农本草经》中就有记载：“络石藤主风热，死肌，痈肿不消，喉舌肿，润泽，好颜色。”至宋代藤类药临床运用已经十分广泛，《证类本草》已收载藤类中药 100 余种[11]。明清以后，医家在临证中对藤类药的特点进一步概括，明代《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可以通经入络。”清代《本经逢原》云：“凡藤蔓之类，皆属于筋。”于志强教授通过对历代本草关于藤类药记载的研究，以及 40 余年临床应用，积累了丰富的经验。从藤类药物外形看，认为藤类药藤蔓纵横交错，像人周身经络网络全身，藤类药多能深入络脉而祛除邪气。同时藤类药物质多硬、伸展延长，如人身筋脉联络关节，司关节运动，具有伸展之性，从中医学取象比类、以形治形的角度分析，藤类药多能疏通瘀滞。从四气五味看，认为藤类药辛、苦味居多，辛可发散、苦能燥湿，多有祛风燥湿、行气活血之效，寒热温凉、四气皆备。临床根据不同证情、灵活配伍，可温散寒湿、清热除湿、祛风活血、舒筋活络。

2 临证常用藤类药物分类

2.1 祛风通络，散寒除湿海风藤，别名爬岩香、大风藤。味辛苦，性微温，归肝经。《本草征要》语：“海风藤祛风湿，通络道，可舒筋，能理气。”《本草再新》言：“海风藤行经络，和血脉，宽中理气，下湿除风。”丁公藤，别名包公藤、麻辣子。味辛，性温，归肝、脾、胃经。《中药大辞典》载：“丁公藤祛风胜湿，舒筋活络，消肿止痛。”此外青风藤有祛风湿、通经络的作用；石楠藤有祛风湿、通经络、强腰膝的作用。于志强教授临床常用其治疗风寒湿引起的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、皮肤瘙痒、跌打损伤等症。

2.2 祛风通络，清热凉血络石藤，别名明石、云珠。味苦，性微寒，归心、肝经。《本草拾遗》言：“络石藤煮汁服之，主一切风。” 《江西草药》载：“络石藤祛风活络，凉血止血。”忍冬藤，别名银花藤、金银藤。味甘，性寒，归心、肺经。具有清热解毒、祛风通络、散结消肿的功效。《滇南本草》载：“忍冬藤宽中下气，消痰，祛风热，清咽喉热痛。”《本草纲目》言：“忍冬藤治一切风湿气及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅恶疮。散热解毒。”白叶藤，别名飞扬藤、红丝线。味甘、淡，性凉。具有清热解毒、散瘀止痛、止血的功效。于志强教授临床常用此类药物配伍使用治疗风湿热痹、关节红肿热痛、屈伸不利、疮疡疥癣等症。

2.3 活血通络，祛瘀止痛鸡血藤，又名血风、大血藤。味苦、微甘，性温，归肝经。《本草纲目拾遗》云：“鸡血藤活血，暖腰膝，已风瘫。”《湖南药物志》载：“鸡血藤行血补血，通经活络，暖腰膝、健筋骨。治血虚，麻木瘫痪，腰膝酸痛，月经不调。”当归藤，别名大力王、虎尾草。味苦涩，性微温，归肝肾经。具有通经活血、强壮腰膝的作用。主治月经不调、经闭血虚、腰腿酸痛等症。于志强教授临床常用鸡血藤、当归藤配伍治疗女性经行不畅、夹有血块，肢体麻木等症，常与四物汤合用。

2.4 平肝熄风，安神定志钩藤，又名双钩藤、倒挂刺。味甘，性微寒，归肝、心包经。《本草经集注》言：“钩藤主治小儿寒热，十二惊痫。”《本草新编》载：“钩藤，去风甚速，有风症者必宜用之。” 《本草纲目》言：“钩藤有平肝熄风泻火的功效。”夜交藤，又名棋藤、首乌藤。味甘、微苦，性平，归心、肝经。《本草正义》言：“夜交藤治夜少安寐。”《饮片新参》载：“夜交藤养肝肾，止虚汗，安神催眠。”于志强教授临床常用钩藤、夜交藤配伍治疗肝阳上亢或肝经有热而致头晕目眩、夜寐不安等症。

于志强教授言：“虫类药物性善走窜，通达全身经络，搜剔邪气，非草木之药所能为；藤类药物善通经活络、活血止痛，引药直达病所。临床对于顽固性疾病的治疗，藤类药物应与虫类药物配伍应用，增强疗效。如以丁公藤、海风藤与蝉蜕、僵蚕配伍以祛风散寒、活血通络，治疗风湿痹痛、肌肤瘙痒、喑哑咳嗽；以钩藤、夜交藤合地龙、水蛭配伍以平肝熄风、活血化瘀，治疗肝阳上亢而致顽固性高血压或脑梗患者；以鸡血藤、当归藤配伍土鳖虫、水蛭活血化瘀通络治疗胸痹、子宫肌瘤等病症。”

虽然藤类药物在临床运用中疗效显著，但由于多数藤类药物具有毒性，临床运用中应注意以下两个原则。

4.1 藤类药物在临床运用时应在辨证论治的基础上，根据药性四气五味精确选择药物，以祛邪而不伤正。对于毒性药物如雷公藤、丁公藤等，应在炮制的基础上使用，应用时应掌握剂量、配伍，并且不能长时间使用，中病即止，以免产生肝肾毒性。

4.2 藤类药使用时应时时顾护胃气。由于藤类药物在治疗顽固性疾病如类风湿性关节炎时，由于病程较长、顽固难愈常化热成毒，故在治疗时常用清热解毒之法，苦寒药物伤脾胃之气。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃一伤，消化饮食水谷能力减弱，而致纳呆不欲食、脘腹胀满、大便溏薄等症。李杲提出 “ 内伤脾胃，百病由生”的观点。于志强教授言：“ 临床用药应谨慎，不能治一经而损一经，应时时保护脾胃之气。”于教授在临床应用此类药物时，常配伍白术、生姜、大枣、炙甘草等健运脾胃之品。

王某，男，50 岁，2019 年 10 月 19 日初诊。诉四肢关节疼痛、肿大变形半年余。现症：双手 4、5 指间关节肿大变形，腕、肘、踝关节疼痛，两膝关节灼热红肿，晨起加重，活动受限，口渴欲饮，恶寒发热，烦躁不安，食欲欠佳，大小便可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查 ESR78 mm/1h，类风湿因子（RF）80 IU/mL，抗 CCP 抗体（+），ASO1000 IU/mL。西医诊断：类风湿性关节炎；中医诊断：尪痹。本病系风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通而发病。辨证：风湿热痹。治以清热通络、祛风除湿。方药以宣痹汤合四妙散加减：防己 15 g、滑石 20 g、连翘 10 g、栀子 10 g、薏苡仁 30 g、黄柏 10 g、牛膝 15 g、姜半夏 10 g、蚕沙 10 g、杏仁 10 g、络石藤 10 g、海风藤 10 g、忍冬藤 10 g、桑枝 10 g、伸筋草 30 g、生姜 3 片、大枣 10 枚。7 剂，1 剂/d，水煎服，2 次/d。二诊：2019 年 10 月 26 日。服上方 7 剂后，周身关节疼痛减轻，膝关节仍红肿，口仍渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。上方加地龙 10 g、知母 10 g，继服 7 剂。三诊：2019 年 12 月 10 日。服完上方 7 剂，关节疼痛减轻，4、5 指间关节，膝关节肿胀减轻。因路途遥远，于当地药房购药继服 20 余剂。上方去半夏、栀子、连翘、知母，加当归 10 g、川芎 10 g 。服 14 剂。四诊：2019 年 12 月 24

日。诸症减轻，已能独立活动，舌淡红，苔微黄，脉滑。复查 ESR、RF、ASO 已正常。将上方做成丸剂继服，嗣后追访，病已痊愈。

按：类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性多关节炎为临床表现的慢性致残率很高的风湿免疫性疾病，基本病理是关节滑膜慢性炎症，随着炎症的反复发作而加重，导致关节、软骨进行性破坏，该病属于中医“痹证”“历结 ” “ 尪痹”范畴[12]。于志强教授认为平素嗜食肥甘厚腻，导致脾失健运，湿热痰浊内生，复又外感风寒湿邪，久而内蕴化热，内外合邪而发病，故用宣痹汤合四妙丸加减祛风除湿、清热通络。一诊方中防己清热利湿、通络止痛；连翘、栀子、滑石、黄柏清热除湿；半夏、杏仁宣肺理气化痰，有利于气的运行化湿；蚕沙、薏苡仁除湿行痹、通利关节；桑枝、伸筋草舒筋通络止痛；络石藤、海风藤、忍冬藤祛风通络。藤类药现代研究表明能发挥抗炎和免疫调节的作用，在类风湿和风湿性关节炎的治疗中占有重要地位[13]；生姜、大枣顾护脾胃，防止苦寒药物损伤胃气。诸药合用共奏清热通络、祛风除湿之功。二诊仍膝关节红肿，四肢关节疼痛，热势较重，故加知母滋阴清热、地龙通络止痛。三诊热势已减，故去掉数味苦寒药物，加当归、川芎补血活血行气，气血运行通利，有利于机体正气的恢复。

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