腹水是肝硬化最常见并发症，属中医“臌胀”“单腹 胀”“水肿”的范畴，主要特征有“腹部胀大如鼓、绷急苍 黄、脉络显露”等病机复杂,迁延难愈常被认为是中医 内科“风、痨、臌、膈”4大难病之一[1]。现代研究表明肝 功能减退及门静脉高压均可导致肝硬化腹水,晚期易影 响多个系统功能失调。调查显示2],肝硬化腹水患者近 年来病死率居高不下,已经严重危害患者生命健康。

于志强教授为天津中医药大学第二附属医院主任

医师是全国第四批、第五批、第六批老中医药专家经验

要,重视人体的生理节律,时证结合，灵活变通，有效地 提高了临床疗效，同时“因时制宜”诊疗思路为临床诊疗 相关月经周期紊乱疾病提供了更多经验参考。“圣人之 治病也,必知天地阴阳，四时经纪”,因时制宜的理论思 想继承发展至今对其他临床疾病治疗同样具有指导意 义,值得进一步探索。

参考文献：

[1]谈勇.中医妇科学[M] 北京中国中医药出版社201661.

[2]郭金虎徐璎张二荃等.生物钟研究进展及重要前沿科学

问题[J].中国科学基金201428(3):179-186

[3 ]梁金凤,王琦俞若熙.生物钟与中医体质[J].中华中医药 杂志202237(1)24-27.

继承工作及全国名老中医传承工作室指导老师。于教 授从医近50载，经验颇丰，其论治肝硬化腹水主要以健  脾益气为主兼以疏肝理气化气行水；以调补肝、脾、肾  三脏，善于在遣方用药中运用药对，处方化裁，配伍巧  妙,疗效显著。药对又称对药,是遵循药物特性、配伍理  论及长期临床实践经验中总结出相辅相成或相反相成  的有机组合，是复方配伍时的基础单位，也是联系中药  和方剂的枢纽³。笔者有幸跟诊于志强教授,受益颇深， 现总结于教授治疗肝硬化腹水药对的经验,以飨同道。

[4]张同远.因时制宜”新解[J] 长春中医学院学报,1999(4): 4-5.

[5]马厚芳，许筱颖.“因时制宜”理论探析[J].北京中医药， 202342(2):196-200.

[6]晏瑶张烨刘芳.浅论月亮盈亏与月经周期的关系[J].湖 南中医杂志201632(7):155-156.

[7]杨宜花.危亦林《世医得效方》月经病辨治浅析[J].  中医临 床研究2020(1)43-44.

[8]黄攀攀李浩游秋云等《内经》昼夜节律理论及其与睡眠 关系[J]   湖北中医药大学学报2015 ,17(1)60-61.

[9]马海婷,仪凡,王丽霞等.阴阳分治理论对改善“昼不精夜 不瞑”失眠状态的探讨[J] 湖北中医药大学学报,202123 (4)52-54.

1    常用药对

1. 1    柴胡-赤芍

柴胡，辛苦微寒，归肝、胆、脾、肺经，具有发表退热， 疏肝解郁，升举阳气的功效。《滇南本草》中表明柴胡可  行肝经逆结之气，通过条达肝气来疏肝解郁。尹鑫等［4］ 研究发现，柴胡皂苷可以护肝，抗氧化，提高机体免疫  力，有效预防肝癌。赤芍，苦微寒，归肝经，具有清热凉  血，散瘀止痛，清肝泻火，利水通淋的功效。《本草详节》 云：“芍药……赤者散邪，能行血中之滞。……赤专入肝  家血分，而一于破散者也”，即赤芍能散血，为活血行滞  之品。安祯祥等［5］研究发现，赤芍在保肝、抗肝纤维化  等方面有着明显优势。两药相伍，具有理气活血之功。

《医学入门 ·鼓胀》言：“凡胀初起是气，久则成水”。 于教授认为若肝气横逆脾胃，脾运功能失调，则水湿内 停。故在治疗肝硬化腹水时常重视疏肝的作用，遣方配 伍时擅用理气药；又因肝失疏泄则气机壅滞不畅，久之 由气及血，络脉瘀阻，血不利则为水，故选用赤芍来利小 便而散血止痛。因此，在肝硬化腹水初期，气滞而瘀阻 时，可运用柴胡-赤芍配伍，达到气机畅达，水道通利的 效果。

1.2    大腹皮-厚朴

大腹皮，味辛性微温，归脾、胃、大肠、小肠经，可行 气宽中、利水消肿。《日华子本草》言其“下一切气”。景 永帅等［6］研究表明，大腹皮在调节胃肠功能、抗氧化等 方面疗效显著。厚朴，苦辛温，归脾、胃、肺、大肠经，可 行气燥湿，消积除满，下气平喘。《本草衍义》载其既能 温脾暖胃，又能走冷气；《雷公炮制药性解》载“去实满而 治腹胀，除湿结而和胃气，止呕清痰，温中消食”。现代 药理研究发现［7-8］，厚朴酚及和厚朴酚可双向调节胃肠运 动及肝癌恶化。两药配伍，共奏燥湿温中行气之功。

《三因极一病证方论》曾载：“鼓胀，怒伤肝，肝克脾， 脾气不正，必胀于胃”。于教授认为脾阳受损而不化致 水湿停聚，故当先实脾。两药相伍辛能行气化湿，苦温 能燥湿利水，辛开苦降，调气化湿，水湿得去则脾阳得 复，气滞得行则痞满自除。故于教授用治脾胃不和、脘 腹胀满疼痛且寒的肝硬化腹水时，常选用此组药对，气 化则湿化，气顺则胀消。

1.3    鳖甲-三棱-莪术

鳖甲，咸寒，归肝、肾经，具有滋阴潜阳，退虚热，软坚散结的功效。《本草新编》谓“鳖甲善能攻坚，又不损 气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”。另有言其为血 肉之品，既破血气阴结，又善攻坚，非草木所为，主瘀结 之重、深久者。李彬等［9］研究表明，鳖甲可有效保肝、降 脂、延缓肝纤维化的形成和发展，在抑制肝癌方面起到 了重要作用。三棱与莪术均可破血行气，消积止痛。其 中，莪术为气中血药，擅破气中之血，三棱为血中气药， 擅破血中之气，二者常相须配伍，增强破血行气的作用， 既可行一身之气血，又散一切瘀血气结。唐荣霜等［10］研 究表明，三棱、莪术可有效抑制肝纤维化及肿瘤的恶化。

于教授认为肝司藏血，若肝失疏泄，肝气瘀滞，则肝  郁乘脾；脾司运化，脾运失调则水湿停聚，故而土壅木  郁，肝脾同病，形成癥积。喻昌在《医门法律 ·胀病论》 中表明癥积迁延日久可以导致鼓胀，“凡有癥瘕、积块、 痞块，即是胀病之根”。故于教授在临床治疗中注重治  病当先求其本，对于瘀结水留所致的肝硬化腹水标实为  主症时，遣方中常配伍该组药对，以鳖甲攻逐力强驱瘀  结重久，辅以三棱莪术破血行气，又兼疏肝健脾，以达到  软坚消癥、活血化瘀的目的，所谓“瘀去水始能消”。

1.4    茯苓-白术

茯苓，甘淡平，归心、脾、肺、肾经，具有利水渗湿，健 脾宁心的功效。叶天士在《本草经解》中表明茯苓降中 有升，其性平可入手太阴肺经，味甘而入足太阴脾经。 王婧琳等［11］研究认为白茯苓可补可泻；赤茯苓则偏于泻 火利水，临床应用时可辨证考虑，从而发挥药物最大功 效。现代研究发现，茯苓主要成分三萜类、多糖类化合 物在改善肝脏脂质沉积［12］、利水［13］等方面发挥了重要作 用。 白术，苦甘温，归脾、胃经，具有补气健脾，燥湿利 水，止汗，安胎的功效。《本草求真》谓白术“其性最温 ……为脾脏第一要药也”。李东垣言其苦甘而性温，味厚 而气薄，为阳中之阴，可升可降。多数研究表明，白术中 多种化合物具有保肝［14］、抗炎、抗肿瘤、调节水液代谢［15］ 及胃肠免疫功能等显著作用。二药配伍，既可祛邪，又 可扶正；补而不峻，利而不峻，渗湿利水之功更强。

《四圣心源》言鼓胀之因是谓中气之败也。于教授 认为脾土受损，转运失调，阳升阴降，清浊相混，乃生水 湿；或水湿壅塞，郁而为热，湿热相合。故于教授在治疗 水湿困脾及水热蕴结型肝硬化腹水时善用茯苓-白术此 组药对，一阴一阳共奏升降调和，达到培土治水的效果。 

临床应用时需具体辨证，对于湿困脾阳，寒湿内停的患 者，多选用白茯苓配伍白术来温中健脾行气利水；而湿 热蕴结脾气阻滞者多选用赤茯苓与白术相伍以清热利 湿攻下逐水。

1.5 水红花子-车前子

水红花子,辛苦平,归肝、胃经,有清热消瘀破积，健 脾利湿之功。王一仁在《饮片新参》中还补充道有“通大 小便”的功用。杨涵等[16研究已经证实，水红花子中的 山奈酚、儿茶素等成分可有效保护肝功能、抗肝纤维化以 及抗癌。车前子，甘寒，归肾、肝、肺、小肠经，有利尿通 淋渗湿止泻清肝明目清肺化痰之功。《药鉴》中记载其 性寒能除湿去热味甘能利水不走精气。曾梦楠等7研究 发现相较薏苡仁、葶苈子，车前子利水能力更长效，且 对肾脏功能没有损害。两药配伍清热逐水力更强。

叶天士在《本草经解》云“人身有湿则身重,湿逐则 身轻脾健”。于教授认为“小大不利治其标，小大利治其 本”,对于湿热壅盛而停蓄于内的肝硬化腹水应先以清 热利湿，攻下逐水为主，临床中又考虑到肝硬化腹水患 者一般身体状况较差，切不可使用峻猛之力较强的甘 遂、芫花等药，以免损伤正气而车前子与水红花子配伍 不仅逐水之力较缓和，且邪去则正安,故临床配伍中常 应用此组药对使水去则身轻。

1.6 茵陈-附子

茵陈,苦辛微寒,归肝胆脾胃经，具有清利湿热,利 胆退黄,解毒疗疮的功效。李中梓言“盖疸之为病脾受 伤也,而脾之所恶,湿乘土也,得茵陈以利水，则湿去土 安而疸自愈矣”。崔霞等18研究指出,茵陈中的香豆素 及黄酮类等化合物能够加强肝脏解毒的效果,实现保肝 利胆退黄作用。附子辛甘大热,归心、肾、脾经具有回 阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效。《神农本草经》言 其可温中又能破癥坚积聚；《雷公炮制药性解》言其“辛 甘大热，能补命门衰败之火，以生脾土”。两药寒热相 济,以达温补脾肾,化气利水之效。

于教授认为肝硬化腹水病延日久，肝脾俱虚,肾火 虚而脾阳难温水湿不化,且开阖失司而气化难利,共致 阳虚水盛。此时脾湿肾寒，最为危候，故先祛邪利水。 药对中附子味辛气温五脏，温肾阳以化全身水气；而茵 陈苦泄下降,利湿退黄，使水从小便出,温肾去黄,两药 配伍脾肾兼顾扶阳抑阴。

2 典型病例

张某，男，53岁，主因“腹胀伴双下肢水肿1月余，加  重4 d”于2022年11月6日就诊于天津中医药大学第二附  属医院。患者既往乙肝、黄疸病史,1个月前无明显诱因  出现腹胀、腹部膨隆,胁痛，双下肢水肿，乏力,纳差,尿  色深,曾就诊于我院对症予“利水消肿、补蛋白、保肝、纠  正贫血、纠正电解质紊乱”治疗,口服螺内酯40mg、呋塞  米20 mg ,2/d ;利可君片20 mg  3次/d。否认过敏史。否  认家族遗传病史。现症见：腹部胀大、腹部膨隆,胁痛， 善太息双下肢水肿无恶心呕吐纳差,乏力畏寒,尿少  尿色深，便溏，寐差，舌质紫暗，脉细涩。体格检查：神  清精神差面黄晦暗,巩膜轻度黄染胸部可见蜘蛛痣， 腹部膨隆,腹壁静脉曲张,腹部叩诊呈鼓音移动性浊音  (+)。影像学检查查腹部CT(1) 考虑肝硬化,脾大腹

腔积液(2)胆囊结石。腹水探查:腹腔积液(大量)。实 验室检查：肝功能：谷丙转氨酶ALT :9U/L ,谷草转氨酶 AST 35U/L 总胆红素TBIL 58.5 μmol/L个,直接胆红素 DBIL 51.3 μmol/L个，总蛋白TP   59    g/L↓,白蛋白ALB:  24.5 g/L↓白蛋白/球蛋白(A/G)0.71↓。 血常规RBC:  1.43×10²/L↓,WBC:3.37×10%L↓,PLT:53×10/L↓,

HGB 56 g/L↓↓。中医诊断:臌胀(瘀结水留证);西医 诊断:肝硬化失代偿期脾大；腹腔积液；肝功能不全；贫  血。中医治疗以活血化瘀、行气利水为法，方选臌胀I  号煎。处方:柴胡9 g  ,赤芍18 g, 三棱10 g 莪术10 g 制  鳖甲(先煎)30g 水红花子15g 车前子(包煎)30g, 大腹 皮15 g 厚朴15 g, 白术15g, 茯苓15g 炙甘草10g, 茵陈 10g 制附片10g。14剂,1剂/d 水煎服400mL 早晚温服。

2022年11月27日二诊患者腹胀及双下肢水肿较前 缓解,尿量较前增加,仍乏力，纳少,舌质紫,苔淡白,脉 沉细。复查肝功能：谷丙转氨酶ALT 21 U/L ,谷草转氨 酶AST 57 U/L个总胆红素TBIL 45.7μmol/L个，直接胆 红素DBIL 25.3 μmol/L个总蛋白TP   54.1   g/L↓,白蛋白 ALB  24.2  g/L↓,白蛋白/球蛋白(A/G)0.81↓ 。 血常规 RBC:1.54×10¹²/L↓,WBC:3.28×10%L↓,PLT:47×10%

L↓,HGB:62  g/L↓↓。治疗以温肾健脾为主，调整方 药柴胡6g 赤芍15g, 三棱10g ,莪术10g ,制鳖甲(先煎) 15g, 大腹皮15g  ,白术10 g, 茯苓10 g   ,太子参30 g, 炙黄 芪30g, 菟丝子15g 杜仲15g.7 剂,1剂/d ,水煎服400mL,   早晚温服。嘱患者避风寒，调情志，饮食有节，起居有