近 1 年来自觉口干口渴，急躁易怒，胸闷纳呆，头身沉重，身 疲乏力，面目晦垢，口中黏腻，口有异味，呕恶纳差。查空腹 血糖 12. 8 mmol / L，平素嗜食肥甘厚味，有吸烟史三十余年， 每天二十余支; 饮酒史 20 年，每天二两。舌体胖大、苔黄腻， 脉弦滑。西医诊断 : 2 型糖尿病。 中医诊断 : 消渴，辨证为肝 郁土壅、湿热内生，治以疏肝清热、燥湿健脾为法，方用消渴 煎 Ⅱ号方合黄连温胆汤加减。处方: 苍术 12 g，黄连 12 g，柴 胡 10 g，荷叶 10 g，竹茹 10 g，法半夏 3 g，陈皮 10 g，枳壳 10 g，葛根 10 g，蚕砂 ( 包煎) 10  g，鸡 内金 10  g，栀子 10  g。 7 剂，每天 1 剂，水煎，早晚各服 1 次。另嘱患者清淡饮食， 多运动，忌烟酒。二诊 : 患者病情好转，口渴减轻，胸闷纳呆 减轻，仍有头身沉重、四肢乏力，首诊辨证治疗正确，仍守原 方再服 7 剂巩固疗效。随访 3 个月，患者病情好转，饮水量 可，无口渴，体力可，将上方制成水丸，每次 10 g，每天 3 次。 病情好转，未再就诊。

按语 : 2 型糖尿病是指以胰岛素抵抗为主伴胰 岛素分泌相对不足的一类糖尿病，首发症状多种多 样，除多饮、多尿和体重减轻外，视力减退、肢端麻 木、尿路感染、皮肤瘙痒等均可视为首发症状。本 病中医病名为消渴，于师在多年临证的过程中发 现，随着经济的快速发展及人们生活方式的改变， 现代消渴病的病理机制不仅仅表现为阴虚燥热，越 来越多的早期肥胖型 2 型糖尿病患者具有湿热内 蕴，气机失和的表现，此类患者多见形体肥胖，口渴 多饮，易怒口苦，胸闷纳呆，头沉身重，四肢乏力，舌 体胖大，苔黄腻，脉象弦滑等，而“三多一少”表现的 特征性表现不显著。

本案患者体型肥胖，平素嗜食肥甘厚味，属中 医痰湿体质。于师认为早期肥胖型 2 型糖尿病患 者病机主要责之于肝脾，“脾为生痰之源”，痰湿内 生;加之情志不畅，气郁化火 ; 肝火与痰湿互结成肝 郁土壅、湿热 内生之证，治疗 当疏肝清热、燥湿健 脾。消渴煎Ⅱ号是在朱丹溪“越鞠丸”的基础上加 减化裁而来，全方 以柴胡、枳壳疏肝解郁，升 降气 机 ; 以苍术、蚕砂、栀子、黄连清热燥湿 ; 以葛根、荷 叶升胃中清气，生津止渴 ; 鸡内金消食健胃 ; 法半 夏、陈皮、竹茹理气化痰 ; 共奏清肝和胃化痰之功。 其中黄连与蚕砂为于师临证常用的一组药对，黄连 清胃热，蚕砂化痰浊，二药合用，共作清热、化痰、降 浊之用［2］。

3   体    会

黄连温胆汤源自清陆廷珍所撰《六因条辨》，是由温胆汤加黄连而构成，具有清热燥湿、理气化痰、 清胆和胃之功效。现代所应用的温胆汤则出于南 宋 · 陈无择所著《三因极一病证方论》，主治“心胆 虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊 胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏， 或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不 安”。 原方由陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、竹茹、枳实、 生姜、大枣组成，诸药共用，共奏清热燥湿、理气化 痰、和胃利胆之功，主治痰热内扰所致的心烦失眠、 眩晕耳鸣、情志抑郁、胃脘疼痛等，为临床治疗痰热 证的经典方。

于教授认为，随着经济的快速发展及人们生活 方式的改变，人们的体质和疾病谱较以往均发生了 很大变化。生活节奏加快、精神压力过大、思虑太 过则伤脾，脾失健运，痰湿停滞 ; 情志过激则肝失疏 泄，气郁化火。 由痰浊、气滞、火热所诱发的疾病 越来越多，脾胃系疾病如胃炎、食管炎等 ; 心血管 疾病如高血压、冠心病、心绞痛等 ; 代谢性疾病如 糖尿病、甲亢等 ; 神经系统疾病如失眠、抑郁、精神 分裂症等，众多疾病虽病名和临床表现不同，但其 病理机制多为痰热 内扰，予黄连温胆汤加减运用 均可取得 良好疗效。若 以头眩 昏蒙、头 目胀痛为 主，方用“天茶温胆汤”［3］，即黄连温胆汤加天麻、 苦丁茶、钩 藤、石决明、夏枯草 ; 若以胸闷灼痛、咳 痰黄稠为主，方用“陷胸温胆汤”，即黄连温胆汤合 小陷胸汤 ( 黄连、半夏、瓜蒌) 加减 ; 若以心悸不宁、 时作时止为主，方用“参齿温胆汤”，即黄连温胆汤 加苦参、龙齿 ; 若以心烦不寐、胸脘痞闷为主，方用 “双夏温胆汤”，即黄连温胆汤加双夏汤 ( 半夏、夏 枯草) 加减。

参考文献

［1］ 项军莉，刘禹，白庆云，等 .  左金丸的现代药理研究与临床应 用［J］.  中医药信息，2004，21 (4) : 45.

［2］ 朱明丹，于志强 .  于志强主任从肝论治糖尿病的经验［J］.  云 南中医中药杂志，2016，37(9) : 9.

［3］ 刘岩，曹旭焱，于志强 .  于志强教授变化运用温胆汤之经验总 结［J］.  实用中西医结合临床，2013，13(8) : 71.