于志强教授为天津中医药大学第二附属医院主任 中医师、硕士研究生导师，第四、第五、第六批全国老中 医药专家学术经验继承工作指导老师，从医 40余年，勤 于临床，善用经方，擅长运用中医药理论治疗内科疾病 及临床疑难杂症，取得了良好的疗效 。现不揣浅陋，总 结于志强教授应用自拟足肿方治疗下肢水肿经验，以飨 读者。

1  病因病机

下肢水肿是临床常见疾病之一，以中老年病患为  主，西医认为该病可作为全身疾病的一种表现，也可无  明显诱因和并发症引起单纯性下肢水肿 [1] 。 中医学将  该病归属于水肿病，水肿分为阴水和阳水，阳水多由外  邪所致，阴水则多与脾肾亏虚相关。《素问·水热穴论》 曰“肺者……故其本在肾，其末在肺，皆积水也”，肺为  水之上源，主通调水道，肺失宣肃则水液输布失常引发  水肿。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”， 脾健则水液运行得健，重视脾的调护对治疗水肿具有  指导意义。《素问·水热穴论》载：“肾者，胃之关也，关  门不利 ，故聚水而从其类也 ，上下溢于皮肤 ，故为浮  肿。”指出肾的固摄失司和蒸腾气化不利易导致水液停  聚发为水肿 。于志强教授从经典理论出发，认为水肿  多与肺脾肾三脏相关，但腰以下肿以阴水为主，多责之  于脾肾，同时也不可忽视肝在水液代谢中的作用，主张  “ 内伤杂病从肝论治 ”“ 以调肝为主，开郁为先务 ”[2] 。 根据于志强教授“郁滞论 ”理论 [3]，水液的郁滞多以气  郁为基础，在诸般郁滞中，以气郁为先 。气郁则精血水  液运行受阻，由无形之气郁变为有形之郁，同时久病入  络入血，损伤血络形成瘀血 。瘀血的形成影响血液运  行，导致肺脾肾三脏失养，功能受损，三焦决渎失司， 膀胱气化不利，影响水液的输布及代谢，从而导致水液  停聚于体内加重水肿 [4] 。 因“湿为阴邪，其性趋下”，各种原因产生的水湿重浊易趋下，停聚于下肢发为水肿， 属水湿夹瘀证 。 因此于志强教授临床上提倡培土制  水、调气祛浊、化瘀利水法治疗该病，使脾健、气畅、瘀  化，水肿自然消退。

2  治疗原则

2.1  通利小便，培土制水：《金匮要略·水气病脉证并治  第十四》指出：“诸有水者，腰以下肿当利小便。”在治疗  该病时于志强教授认为“急则治标，缓则治本”，以治疗  水肿症状为先，以通利小便为要，使湿邪从小便而出。 《古今名医方论》记载：“水之所制者脾，水之所行者肾  也。”脾土虚则制水无力，水液停聚则发为水肿，于志强  教授强调治疗下肢水肿重在健脾，恢复其运化水湿的功  能，使脾健土旺，水有所制，则水肿易除，若涉及肾脏则  需温阳利水，多选用真武汤。

2.2  调畅气机，祛湿化浊：《丹溪心法》云：“善治痰者 ，  不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”于    志强教授认为痰、饮、湿、浊在治疗上都应注重气机的    畅达，提出“治水先治气，气行水自消 ”的观点。“调气 ” 可通过疏肝、行气、宣肺等多种形式实现 [5]。

2.3  活血化瘀，利水消肿：《血证论》中言“病血者未尝    不病水，病水者亦未尝不病血也”，提出了“水 ”与“瘀 ” 之间相互影响的关系。于志强教授认为瘀血贯穿水肿整    个病程中，病久者瘀血表现更为明显，遂在利水的同时    加入活血化瘀疗法，可减少“血不利则为水 ”的发生。

3  基础方药

于志强教授从气血津液多方面治疗下肢水肿，重视  气、水、血并调，形成足肿方 。该方主要是针对脾气虚  弱、水湿停留引起的下肢凹陷性水肿而设，由四苓散加  减而成，功在健脾利水，理气消肿 。基本组成为炒槟  榔、猪苓、地龙各 10g，炒白术、枳壳、茯苓、牛膝各 15g， 泽 泻 、车 前 子 、冬 瓜 皮 、益 母 草 各 30g，生 姜 6g，大  枣5个。

该方选用四苓散作为底方，以治疗脾虚水停之诸症，其中白术能健脾燥湿，研究发现 [6] 白术中的粗糖组  分和石油醚组分可起到改善水液代谢的功效，茯苓能健  脾、淡渗利湿，泽泻味咸入肾，猪苓色黑入肾以培水利  水，四药能起到培土制水的作用 。方中加车前子、冬瓜  皮利水通淋给湿邪以出路，从而起到健脾、利湿、行水  之效 。于志强教授通过临床实践发现，对于水肿的治疗  加入槟榔、枳壳两味理气的对药可取得良好的疗效，这  与张景岳“凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气  不能化，则水必不能利 ”的观点不谋而合，槟榔可下气  行水，《本草纲目》记有槟榔皮能“降逆气，消肌肤中水  气浮肿，脚气壅逆，瘴疟痞满，胎气恶阻胀闷”，枳壳能  理气宽中，二药共用可调畅气机以解气郁，进而减少湿  邪壅滞，同时于志强教授根据《温病条辨》中治疗三焦  疾病原则“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不  安；治下焦如权，非重不沉”，治疗下肢疾病选用槟榔和  枳壳重在取其下气之意，可作为引经药，使治疗直达病  所 。益母草在《本草求真》载有“消水行血，去瘀生新”， 可活血利水治疗水肿，与车前子、冬瓜皮相配伍能加强  利水之效；牛膝逐瘀通经，利尿通淋，与益母草合用对  于水瘀互结之水肿效果突出；地龙在《本草纲目》中记  载：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小  便，治足疾而通经络也。”于志强教授在临床上多用地  龙治疗下肢疾病，在治疗下肢水肿时加用地龙可起到利  水、通络的作用 [7] 。于志强教授认为对于轻型水瘀互结  的水肿，只需加入益母草、牛膝等植物药材，若水肿日  久，下肢明显刺痛，瘀血症状突出者，则需要加入地龙、 水蛭、蜈蚣等虫类药材，增强活血化瘀的功效 。诸药合  用，共奏健脾理气、活血化瘀、利水消肿之效。