于志强从“ 火 ”论治口腔溃疡经验

口腔溃疡又名阿弗他性口炎 ,属中医学“ 口糜 ” “ 口疳”“ 口疮”范畴。其好发于舌尖、舌缘、唇、软腭、腭弓和颊黏膜等部位 ,发作时可见溃疡部位发红、发白 , 同时伴有局部凹陷 , 患者常感剧烈疼痛 , 重则影响进食。其病因复杂 ,病情缠绵 , 常令人痛苦不堪[1] 。该病发病机制目前尚不明确 ,现代医学多从营养因子缺乏、内分泌紊乱、免疫功能异常、心理因素等方面考虑本病[2] ,强调其治疗原则是防止继发感染 ,减轻疼痛与促进愈合。虽然临床上存在多种剂型的干预药物 , 治疗时也取得了一定的疗效 ,但仍有“头痛医头 ,脚痛医脚 ,容易反复 ,论治欠全面”的弊端。

于志强教授系主任医师 , 硕士研究生导师 , 中医内科学专家。现任第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导专家 ,全国名中医传承工作室指导老师 ,从事医、教、研工作四十余年 ,擅长运用中医药理论治疗心系疾病及内科杂症 ,德艺双馨 , 学验俱丰。于教授广读经典 , 博采众长 , 主张从 “ 火”论治口腔溃疡。笔者( 前 4 位作者) 有幸跟诊于师 ,受益匪浅 ,现总结其从“ 火”论治口腔溃疡的经验介绍如下 ,以飨读者。

1 病因病机

《黄帝内经》对口腔解剖及其生理功能早有阐释 ,如《灵枢 · 忧恚无言》所载 :“ 口唇者 ,音声之扇也。舌者 ,音声之机也。悬雍垂者 ,音声之关也。”

这为后世口腔科疾病研究奠定了理论基础。据考证 ,“ 口疮”病名 ,最早也载于此 ,如“岁金不及 ,炎火乃行……民病口疮”。长期实践发现 , 口疮的发生与外感内伤均相关 , 外感责之风热、火毒、湿浊熏蒸 , 内伤责于先天禀赋、后天饮食、情志劳逸失常及久病。《杂病源流犀烛》指出 :“ 口糜者 , 口疮糜烂也。”心肺积热、膀胱移热于小肠、三焦火盛、中气不足、虚火上犯、阴虚火旺均可致口糜。这恰从病机上指出了口疮发病离不开火热。而后世对口疮的认识大致也从心脾积热、心肝火旺、肝郁血瘀、土虚火浮、阴虚火旺、脾虚湿盛等方面言之。关于本病的治疗 ,《素问 · 阴阳应象大论》载 :“ 南方生热 ,热生火 ,火生苦 ,苦生心……心主舌”, 张景岳言 :“ 舌为心之苗 ,心病则舌不能转”, 由此可见舌病治疗当 “ 从心出发 ”。《灵枢 · 经脉》又云 :“ 脾足太阴之脉……连舌本、散舌下”“手少阴之别……循经入于心中 ,系舌本”“ 肾经挟舌本”“ 肝经络舌本”“ 足阳明胃经循颊络齿龈”,说明口腔黏膜有赖于脾胃之气的濡养 , 与心肝肾密切相关。诸经受邪 , 使“ 火热”循经上蒸 ,则发为口疮 ,后世医家的研究皆由此展开。

2 从“火热”论治

《医宗金鉴》中描述 :“ 口糜阴虚阳火成 ,膀胱湿水溢脾经。湿与热瘀熏胃口 ,满口糜烂色红疼。”于师将其病因病机统概为实火型和虚火型两大类 ,擅长从“火”论治口腔溃疡 ,主张“实以祛邪为主 ,兼治其本 ;虚以扶正为先 ,再驱其邪”。其认为 ,情志不畅 ,素嗜肥甘之物 ,耽于烟酒 , 易形成脾胃湿热 , 心火偏盛 ,肝胆火盛之候 ,此所致的口腔溃疡乃实火也。症见创面色红而满口烂斑 ,甚者腮舌俱肿 , 脉实口干。治疗以清热泻火为主 , 临证选用导赤散合泻黄散加减。而素体阴虚 , 劳逸失常 , 或慢性疾病迁延难愈 , 出现脏腑气血阴阳功能失调 , 口舌失于濡润 ,虚热之邪内生 ,上泛生疮者 ,乃虚火也。症见创面色淡红而白斑细点 ,甚者陷露龟纹 ,脉虚不渴。治宜滋阴降火 ,方选甘露饮或三才封髓丹加减。

2. 1 实火宜清 , 则五脏调和导赤散与泻黄散出自《小儿药证直诀》,可分别治疗心脾两经有热所致的口舌生疮。导赤散原为钱氏治疗小儿心热之证 , 其方清心养阴、利水通淋。方中生地黄凉血滋阴以制心火 ;木通上清心经之热 ,下清小肠之火 ;生甘草清热解毒 ;竹叶清心除烦。诸药合用 , 清热而不伤阳 ,养阴而不滞邪 ,针对心火下移小肠的口舌生疮、小便赤涩疼痛 ,疗效显著。泻黄散由藿香叶、甘草、山栀、防风、石膏组成 , 主治脾胃伏火所致口疮口臭、口干舌燥、烦热易饥和脾热弄舌。方中石膏、山栀清上彻下 ;防风升散脾中伏火 ,火郁发之 ;藿香叶芳香醒脾 ,一能振奋脾胃气机 ,二能辅助防风之功 ; 甘草泻火和中。诸药配伍 ,清中有散 , 降中有升 ,寒凉不致冰伏 ,升散不助火焰 ,泻脾而不致伤脾。

2. 2 虚火宜补 , 则阴平阳秘甘露饮功擅养阴清热、行气利湿 ,可治疗胃中湿热上蒸之口臭吐衄、齿龈出血、口疮等症状[3] 。方中生地黄甘寒 ,入心清热凉血以制心火 ,入肾养阴生津 ,滋阴降火 ;熟地主补血气 ,滋肾水 ,益真阴 ;石斛甘可悦脾 ,咸能益肾 ; 天冬润燥滋阴 , 降火生津 ; 麦冬益胃生津 , 清心润肠 ;茵陈、黄芩清热利湿 ;枳壳、枇杷叶宣通脾胃气机 ;生甘草清热解毒以祛火 ,缓急补中以敛疮。诸药合用 ,清润同施 ,泻中寓补 ,心脾肾之火皆消。

三才封髓丹出自《卫生宝鉴》, 由三才汤合封髓丹化裁而成 ,具有补土伏火、移治土虚之效 ,主治脾肾不足所致的齿痛、口疮、遗精早泄、不寐等症。《医方集解》云 :“ 天冬以补肺生水 ,人参以补脾益气 ,熟地以补肾滋阴。以药有天、地、人之名 , 而补亦在上、中、下之分 ,使天地位育 ,参赞居中 ,故曰三才也。”借喻服用三才汤可泄心火、滋肾水 ,使水火既济 ,心肾相交[4] 。封髓丹的本意为封藏肾精 ,全方由黄柏、砂仁、甘草组成 ,功能降心火、益肾水 ,用

于治梦交遗精。《医理真传》曰 :“夫黄柏味苦入心 , 禀天冬寒水之气而入肾 ,色黄而入脾 ,脾也者 ,调和水火之枢也 ,独此一味 , 三才之义已具。况西砂辛温 ,能纳五脏之气而归肾 , 甘草调和上下 , 又能伏火 ,真火伏藏 ,则人身之根蒂永固 ,故曰封髓”[5] 。

王某 , 男 ,68 岁 ,2019 年 9 月 24 日初诊。主诉 : 口舌生疮伴疼痛 1 周 ,加重 1 d 。患者诉 1 周前无明显诱因出现口舌生疮 ,创面呈黄白色 , 周围色淡红 ,饮热水或进食时稍有疼痛 , 自行口服“ 牛黄解毒片”,症状稍见缓解。1 d 前患者晨起后 , 自觉口疮疼痛难忍 , 伴少量渗血 , 进食困难 , 遂就诊。查体:舌前右侧可见片状溃疡面 2 个 ,未见融合 ,边界清楚 ,基底深陷 ,呈淡白色 ,周围绕以狭窄红晕 ,灼痛明显。舌红、少苔 , 中有裂纹 ,脉沉细数。刻下症:头晕头痛 , 心烦易怒 ,手足心热 ,两颧潮红 , 口干口渴 ,耳鸣如蝉 ,腰膝酸软 ,食欲欠佳 ,寐欠安 ,二便调。既往史:高血压病 3 年余 ,规律口服降压药物 ,血压控制尚可。西医诊断 : 口腔溃疡 ; 中医诊断:口疮 , 阴虚火旺证。治以滋阴清热、降火敛疮 ,方予三才封髓丹加减治疗。处方 :天麻 10 g,钩藤 30 g,天冬 15 g,沙参 20 g,玄参 15 g , 龟甲 15 g,生地黄 15 g,黄柏 10 g,砂仁 6 g,甘草 10 g,麦冬 10 g,菊花 10 g 。7 剂 , 水煎 ,每天 1 剂 , 分早晚 2 次温服。10 月 8 日二诊:手足心热 , 两颧潮红 , 口渴等症状均见缓解 , 查体见溃疡面明显缩小 ,基底部变浅 , 灼痛感消失 ,舌红、少苔 ,脉数。将原方中生地黄减为 10 g , 麦冬减为 6 g ,继服 5 剂。后电话随访 , 患者诉口疮已完全愈合 ,无其他症状。

口腔溃疡大多病因繁杂 ,病情迁延反复 ,且疼痛常使患者烦躁不安 ,给患者的日常生活和工作带来了诸多不便。于师多年经验证实 ,传统医学论治口疮 , 疗效显著。其强调治疗口疮时除了审证求因、辨证论治外 ,还应注重预防调摄 ,嘱患者平素多漱口 ,勤刷牙 ,保持口腔卫生 ,注意饮食结构的调整 ,适当增加酸性食物的摄入 ,从而降低本病的发病率。

[1] 王焕文 . 中药治疗实热型复发性口腔溃疡临床疗效观察[ J] . 临床合理用药杂志 ,2018 ,11(25) :50-51 ,54.

[2] 祝兰英 . 复发性口腔溃疡的中医辨证论治进展[ J] . 光明中医 ,2019 ,34(14) :2272-2274.

[3] 严文有 . 甘露饮临床应用举隅[ J] . 内蒙古中医药 ,2013 ,32(15) :77-78.

[4] 许云姣 ,吴文笛 ,周瑞彬 ,等 . 潜阳封髓丹与三才封髓丹的异同[ J] . 山西中医 ,2019 ,35(7) :52-54.

[5] 郑钦安 . 中医火神派三书 :医理真传、医法圆通、伤寒恒论[M] . 周鸿飞 ,点校 . 北京 :学苑出版社 ,2007 :27.