于志强教授，全国第四、五、六批老中医药专家经验继承工 作指导老师之一 ，天津中医药大学第二附属医院主任医师，从事中医临床五十余载，中医学理论基础深厚，临床经验丰富，倡导“郁滞论”思想，重视“ 内伤杂病从肝论治” 。擅长应用经典名方越鞠丸、血府逐瘀汤、温胆汤、逍遥散等论治内科杂病及 疑难杂症，临证擅长中医药治疗心系疾病、脾胃系疾病及其他杂症等。笔者曾侍诊于志强教授临证学习，获益颇多，见其除诊治以上诸病症外，对于妇科常见疾病包括月经不调、带下过多、乳癖等亦有所涉猎并临床疗效显著 。本文就于志强教授临床论治妇科疾病临证验案举隅三则以供赏析。

1 月经不调（肝郁脾虚证）

刘某，女，41 岁，已婚，主因“月经先后不定期近 1 年”就诊。 自述约1 年前因情绪激动后出现经期紊乱，时前时后，月经量少，色暗红，有血块，来经前可见胸胁、乳房胀满，心烦急躁，少腹胀痛，嗳气时作，纳少，大便欠调，时溏时干，小便正常，舌质暗、苔薄白，脉弦。月经初潮 13 岁，4～7/20～35 d，孕一产一。妇科检查结果外阴阴道阴性，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，无压痛 。中医诊断：月经不调，证属肝郁脾虚证，治以疏肝健脾、理气调经，方选逍遥散加减。处方：当归 20 g、白芍 15 g、柴胡 12 g、茯苓 12 g、白术 10 g、甘草 10 g、薄荷 3 g（后下）、益母草 15 g、皂角刺 10 g、煨姜 6 g。水煎服，7 剂，日 1 剂，早晚 2 次分服。二诊： 服 7 剂后月经来潮，经量适中，胸胁、乳房胀满减轻，心烦急躁较前好转，二便正常，舌质淡、苔薄白，脉弦，原法继服 7 剂 。嘱患者在下次来经前就诊，连续调理 3 个周期，月经即定时而来， 心烦、乳胀等症消失，随访半年未复发。

按语：妇女的生理特点是经、带、胎、产、乳。女子以血为用， 以血为本。而月经在五行六气中属木，主风，十二经络为足厥阴之脉。金元四大家之一的刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》中指出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之”。叶天士《临证指南医案·淋带》言：“女科病， 多倍于男子，而胎产调经为主要 。淋带瘕泄，奇脉空虚，腰背脊膂，牵掣似坠，而热气反升于上 。从左而起，女人以肝为先天  也。”近代妇科名家朱南山先生指出：治经肝为先，疏肝经自调。 肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量和防止出血的功能。清代唐容川在《血证论·脏腑病机论》中说：“肝主藏血焉，至所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅 。”所以肝主藏血与其疏泄之功密切相关 。肝的疏泄功能正常，则女性月经按时来潮 。否则，女子出现月经失调，经行不畅，痛经闭经等疾病。本患者郁怒伤肝，疏泄失常，冲任失调，血海蓄溢无常，故月经先后无定期；气郁血滞，则有血块；肝经循少腹布胁肋，肝郁气滞，经脉不利，故胸胁、乳房、少腹胀痛；肝气犯胃（脾），则嗳气食少，大便时溏时干；气郁化火，可见经色暗红；脉弦为肝郁气滞之象 。故拟疏肝健脾、理气调经为法，以逍遥散加减组方，方中当归为君药，疏肝郁、补肝血、散肝热、补脾虚；白芍酸苦微寒，与当归相配，一散一收，可调理肝气，白芍又能养血滋阴；柴胡疏肝解郁；白术、茯苓健脾和中；薄荷少量入肝经，可以散肝热；煨姜温胃、补胃气。全方重在疏肝理脾，肝气得疏，脾气健运，则经自调。

2带下过多（湿热下注证）

赵某，女，37 岁，已婚，主因“带下量多 1 年余”就诊 。1 年前因工作劳累并压力大而见带下量明显增多、色黄、质稠，有臭  气，伴有阴痒，平素急躁易怒，口苦咽干，舌质红、苔黄腻，脉弦滑。孕一产一，曾于外院检查为慢性盆腔炎。西医诊断：慢性盆腔炎 。中医诊断：带下过多，证属湿热下注证，治以清肝利湿止带，方以龙胆泻肝汤加减 。处方：龙胆草 30 g、栀子 9 g、黄芩  12 g、当归 15 g、柴胡 12 g、生地黄 30 g、车前子 30 g、泽泻 15 g、 甘草 10 g。水煎服，7 剂，日 1 剂，早晚 2 次分服。并嘱患者自我调整情绪，治疗用药期间暂禁房事，同时勤洗内衣并消毒 。二  诊：服 7 剂后带下减少，口苦咽干亦减轻，原法继服 7 剂 。三诊： 继服 7 剂后带下明显减少，阴痒减轻，嘱患者继服此方丸药以  巩固疗效。

按语：盆腔炎的病因主要是经期、产后、崩中漏下等胞脉空虚之时，或不洁房事，或摄生不慎，湿热、湿毒之邪乘虚而入，损伤任带二脉，致任脉、带脉失约，或湿瘀互结为病 。《素问·骨空  论》曰：“冲脉为病，逆气里急，任脉为病，女子带下癥瘕 。”盆腔炎的发病机制为湿热之邪损伤冲任二脉。一方面，因正气虚弱， 抗病能力不足；另一方面，因湿邪缠绵，郁久化热，与气血互结， 蕴结胞脉胞络，日久难愈而致病程迁延，形成慢性盆腔炎。本患者湿热蕴结于下，损伤任带二脉，故带下量多、色黄、 质稠，有臭气，阴痒；湿热蕴结，阻遏气机，则小腹痛；湿热内盛， 阻于中焦，则口苦咽干；舌红、苔黄腻，脉弦滑均为湿热之征。故治以清肝利湿止带，方以龙胆泻肝汤加减组方 。方中龙胆草苦  寒入肝，兼入胆，为泻肝胆实火、湿热峻品；黄芩、栀子清热泻火；当归、柴胡、生地疏肝活血、凉血养阴；车前子、泽泻利水渗湿 。诸药合用，共奏清泻肝胆实火、清下焦湿热之功。

3乳癖（肝郁血瘀证）

初诊：田某，女，39 岁，主因“乳房胀痛 1 月”就诊。长期情志郁闷不舒，善太息，近 1 个月自觉乳房作胀，遂予就诊 。时症见： 乳房胀痛，可触及肿块，情志郁闷，善太息，脘闷不舒，月经不调，月经量少，经行不畅，经色紫红，夹有血块，舌暗红有瘀点， 脉弦细。乳腺彩超示乳腺增生。西医诊断：乳腺增生。中医诊断： 乳癖，证属肝郁血瘀。治以疏肝解郁、活血止痛、软坚散结。方选自拟“乳腺增生方”加减。处方：柴胡 10 g、当归 15 g、白芍 10 g、炙  甘草 10 g、川芎 15 g、青皮 10 g、橘皮 10 g、王不留行 12 g、郁金 12 g、穿山甲 6 g、莪术 12 g、蜈蚣 2 条、山慈姑 15 g、昆布 12 g、茯  苓 10 g、白术 10 g。水煎服，7 剂，日 1 剂，早晚 2 次分服。二诊： 乳房胀痛减轻，肿块略减小，舌暗红有瘀点，脉多弦细 。继服原方 7 剂 。三诊：乳房无不适感，肿块明显减轻，舌暗红，脉弦细， 再服 10 剂，泛水为丸，巩固疗效。

按语：本证属于中医“乳癖”范畴，祖国医学认为情志失调是乳癖发病的主要原因，尤以思虑伤脾、郁怒伤肝而致气血郁结为多见 。正如《外科正宗》所说：“乳癖乃乳中结核，随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，气血郁结而生。”临证以乳房疼痛及乳房有形肿块为突出表现，多为胀痛，肿块和疼痛程度与月经周期或情志变化密切相关，常伴胸胁胀痛、烦躁易怒等症。乳癖之乳房疼痛及乳房有形肿块二大主症均系肝脾失调，导致痰  瘀凝结所致 。由于肝失疏泄，气机郁滞，气郁则生痰；肝病及脾， 脾失健运，湿聚则成痰。痰气互结，血行失畅，终致痰凝血瘀，日久则形成有形之结块。痰郁血瘀是乳癖成因之标，肝郁气滞、冲  任失调是本病成因之本。

本案长期情志郁闷，善太息，思虑伤脾，恼怒伤肝，故属肝郁血瘀证，其治疗应以疏肝理气、化痰软坚、活血化瘀为主要法则。本案以自拟“乳腺增生方”加减治疗，以柴胡、川芎、当归、青  皮、橘皮、郁金、白芍、赤芍、莪术、穿山甲、山慈姑、昆布、王不留行、蜈蚣、茯苓、白术、炙甘草组方。方中柴胡疏肝理气使肝木条达，体现“木郁达之”的原则；川芎行气活血，为“血中之气药”， 辛散、解郁、通达、止痛；当归性柔而润，补血调经、活血止痛 。当归以养血为主，川芎以行气为要，二药伍用，互制其短而展其长，气血兼顾，养血调经、行气活血、散瘀止痛之力增强；橘皮质质轻力缓，温和不峻，作用偏于中上二焦，主理脾肺气滞；青皮质重沉降，下行力猛，作用偏于中下二焦，主疏肝胆郁结；青皮行气于左，橘皮理气于右，二者伍用，升降调和，疏肝和胃，理气止痛；郁金理气解郁，白芍柔肝止痛，二者配伍，养肝体而调肝用； 白术健脾益气，茯苓健脾宁心，此二药为伍，培土以荣木，扶脾以调肝，体现“肝病实脾”原则；穿山甲、山慈姑、昆布活血化瘀消癥；王不留行、蜈蚣通络止痛；莪术破气消积；炙甘草调和诸药 。诸药合用，共奏疏肝解郁、活血止痛、软坚散结之效。