于志强教授是天津中医药大学第二附属医院主任医师，长期从事中医心内科医、教、研工作，擅长治疗心系疾病，取法先贤医家诸论并结合数十年临证经验，提出“郁滞论”学术思想，并认为气、血、痰、火、 食、湿之郁皆可致不寐。本文简述于教授“郁滞论”思想及临床最常见之肝郁（合火、痰、瘀）致不寐的分型 证治，并结合案例加以说明。

1郁滞论”思想

五郁之说是《内经》五运六气学说的重要组成部分，主要论述了“五气之郁”，奠定了“郁滞论”的 理论基础。《素问•六元正纪大论篇》有“五常之气， 太过不及，其发异也”及“郁极乃发，待时而作 ”， 提出并阐明了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁五气之 郁的发病机理和致病特点 ，确立了“木郁达之，火 郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”的证治法 则。其后，《丹溪心法•六郁》加以发挥，“气血冲和， 万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病， 多生 于郁”，据此提出“六郁”之说，包括气、血、痰、  热（火）、食、湿之郁， 认为气郁为六郁之关键。《医 碥•郁》注曰：“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖 气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火， 气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也。”《金匮钩玄》曰：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”龚廷贤曰：“故人之诸病，多生于六郁。盖五郁者， 金木水火土泄达折发夺之义是也，六郁者，气血痰湿食热聚而不得发越。”《叶选医  衡》有“夫郁者，闭结凝滞瘀蓄抑遏之总名，《内经》 五郁，以运气言也。丹溪六郁， 以病因言也”。总之， 从《内经》之五郁论， 到丹溪的六郁论，及后世诸医  家对于“郁”的认识，反映了历代医家“郁滞论”思  想的逐步认识和深化的过程[6]。据此，于师提出”诸  般郁滞，以气郁为先，而后有水液之郁，久之则生血  络之郁，郁滞由无形而生有形；而诸般有形之郁滞，  又阻滞气机之通道，加重气机之凝滞，则气郁更甚” 之“郁滞论”学术思想。

2 “郁滞论”在不寐辨治中的运用

于师认为，“郁滞”包括“无形之郁”和“有形之郁”，且百病皆以“无形之郁”为先，继以“有形之郁”从之。“无形之郁”以气郁为首，进而衍生为 火郁、寒郁、情志之郁等；“有形之郁”以痰郁、湿 郁、饮郁、浊郁、食郁、血郁、络郁等为主。病之所生，多与“郁滞”相关，此“郁滞”囊括所有关于气血津液运行输布的失常，既是致病因素，又是病理产 物。在诸郁之中， 又以气机之郁为先导及核心。故于师临证每“以开郁为先务”，倡导“宣通郁滞，调气 为先”的“调和平衡观 ”。

一般认为，不寐乃气血、脏腑、阴阳失衡， 并责之于心神被扰，心肾不交，阴阳失调致心神不安。《临 证指南医案•不寐》认为“不寐之故，虽非一种，总 是阳不交阴所致”，而《医宗必读》谓：“不寐之故， 大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”《景岳全书》：“不寐证虽病有不一， 然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也， 神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气 之扰，一由营气之不足耳。”

于师认为，“六郁”皆可致不寐，气、血、痰、 火、食、湿郁引起阴阳失调，阳不入阴而不寐；然气为先导，气若怫郁，诸郁皆可随至。①气郁之因：《不 居集》有“愤愤过极，肝气上冲，邪气郁闭，烦闷不得眠也”；②血郁之因：《医林改错》“不寐一症乃 气滞血瘀 ”，“卧而不寐，若宁神补血法治之不愈， 此方（血府逐瘀汤）若神”；③痰郁之因：《古今医 统大全•不寐候》“思虑过伤，心炽痰郁，而致不寐者 多矣 ”，《医碥•杂症》载“若痰居于心，卧则神不能归而不眠 ”，《血证论•卧寐》提出“若痰浊在内，扰其肝致不眠，温胆汤主之”；④热郁之因：《诸病源候 论》“神烦不得寐，心热也 ”，《医效密传•不得眠》有 “热病邪热盛，神不清，故不眠”之说；⑤食郁之因： 《素问•逆调论篇》有“胃不和则卧不安”，不寐而胃闻声，乃阳明气逆矣，胃气逆不能守其行，遂不寐矣， 《医学心悟•不得卧》“若胃不和而不寐，脘腹饱满， 乃食滞矣 ”；⑥湿郁之因：《张氏医通•不得卧》曰：“情志不遂，多生湿化饮。饮结于内……则血不归于肝， 故不能眠。”据此，于师总结临床最常见之肝郁（合 火、痰、瘀）致不寐，其证治如下。

2.1 肝郁化火，扰动神魂

本型乃肝郁化火或暴怒伤肝，肝火内扰，魂神不能守舍。证见少寐， 心烦，性情急躁，口干口苦，舌 质红，苔薄黄，脉弦而略数。治以疏肝解郁、清肝泻火，方用清肝还魂煎（柴胡，牡丹皮，栀子，黄连， 郁金，白芍，乌梅，苦丁茶，合欢皮，珍珠母）。

2.2 肝郁化火，痰阻魂离

本型乃肝郁化火，灼液成痰，痰火内扰，肝魂离舍。证见失眠少寐， 易怒心烦，胸闷口苦，痰多恶呕， 舌质红，苔黄腻，脉象弦滑或弦滑而数。法以清肝泻 火、涤痰安魂， 方用双夏温胆汤（半夏，夏枯草，陈 皮，茯苓，竹茹，枳壳，黄连，珍珠母，远志，石菖蒲，甘草）。

2.3 肝郁血瘀，魂神不归

本型乃肝气郁滞日久，入络入血，魂神离舍不归。 证见长期不寐，精神抑郁，胸胁疼痛，善太息，面色晦黯，舌黯或有瘀点、瘀斑， 苔薄白，脉弦而涩。治以疏肝解郁、活血安魂，方宜选化瘀还魂煎（柴胡， 当归，川芎，赤芍，生地黄，枳壳，桔梗，牛膝，郁金，合欢皮，珍珠母，桃仁，红花）。

3 典型病例

案例 1：患者，男，56 岁，2011 年 2 月 8 日就诊。 1 月前，患者与家人发生争吵后出现失眠、心烦等症， 且症状逐渐加重。刻下：夜间难以入睡，多梦易醒， 每日睡眠时间少于 5  h，性情急躁，心烦不安，心悸 阵作，口干口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦而略数。证属肝郁化火，魂不守舍。治以疏肝解郁、清肝泻火。 方以清肝还魂煎加减：柴胡 10 g，牡丹皮 10 g，栀子 10 g，黄连 10 g，郁金 10 g，白芍 10 g，乌梅 10 g ， 苦丁茶 10 g，合欢皮 15 g，珍珠母（先煎）30 g，龙齿（先煎）30 g 。7 剂，每日 1 剂，水煎，早晚分服。

2011 年 2 月 15 日二诊：患者入睡较前改善，多梦易醒情况减轻，心烦心悸好转，舌淡红，苔薄黄， 脉弦。守方继服 7 剂。

2011 年 2 月 22 日三诊：患者每日睡眠时间不少于 6  h，余无不适，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。守方 继服 10 剂善后。

按：本案肝郁气滞是病机基础，肝阴不足、肝火旺盛是不寐加重的重要因素。因不寐迁延不愈， 情志不畅，气机不调，易形成“肝郁-不寐-肝郁”恶性循环，故于师方选清肝还魂煎，乃化肝煎加减而成。方中柴胡、郁金疏肝解郁； 牡丹皮、栀子、苦丁茶清泻肝经郁火而除烦；黄连清心经之火，乃“实则泻其子” 之意；白芍、乌梅酸泻肝木， 养肝柔肝，以防肝经郁火，耗伤肝阴；合欢皮安神解郁，具有较强镇静作用；  珍珠母咸寒，入肝、心二经，具有清肝潜阳、镇心安神作用，《本草纲目》“珍珠母，安魂魄，止遗精、白浊”；龙齿镇心定悸。

案例 2：患者，女，53 岁，2013 年 10 月 18  日就   诊。近 3 年来睡眠不佳，多梦易醒，常服用“百乐眠” “安定”等。近半年症状加重， 每晚睡眠 3～4 h，曾经中西药治疗，效不佳。刻下： 失眠多梦，胸闷憋气，  善太息，心中懊憹，面色晦黯，舌黯有瘀点，苔薄黄，  脉弦滑。证属肝郁血瘀夹火， 魂神不归。治以清肝解郁、活血安魂为法。方以化瘀还魂煎加减： 柴胡 10 g ， 当归 10 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，生地黄 10 g，枳壳   10 g，桔梗 10 g，牛膝 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，合欢皮 15 g，栀子 10 g，淡豆豉 10 g，珍珠母（先煎） 30 g，三七粉（冲）3 g 。7 剂，每日 1 剂，水煎，早  晚分服。

2013 年 10 月25 日二诊：患者每晚能入寐5～6h， 多梦好转，大便干、两三日一行，舌黯，苔黄，脉弦滑。守方加大黄（后下）10 g，继服 10 剂。

2013 年 11 月 4 日三诊：患者失眠明显改善，余症减轻。守方继服 10 剂善后。

按：本案乃肝郁血瘀夹火，魂神被扰不归之证， 故治以清肝解郁、活血安魂， 于师以化瘀还魂煎加减 治疗，疗效甚佳。本方乃血府逐瘀汤合栀子豉汤加合欢皮、珍珠母等安神之品而成。方中桃仁、赤芍、红 花、川芎活血祛瘀， 配当归、生地黄活血养血， 使瘀去而不伤血；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行则血行； 牛膝破瘀通经，引瘀血下行；桔梗入肺经，载药上行； 栀子味苦性寒，泄热除烦，降中有宣，淡豆豉体轻气 寒，升散调中，宣中有降，二药相合，共奏清热除烦 之功；合欢皮疏肝解郁、养阴安神； 珍珠母平肝潜阳、 镇心安神。诸药合用， 瘀血得除，火郁得清，神魂自安。