于志强，男，主任医师、教授，潜心中医临床、科研、 教学工作四十余载，为第四、五、六批全国老中医药专 家学术经验继承工作指导老师。于教授善于博采众 长，勇 于 继 承 创 新，学 验 俱 丰，擅长治疗心血 管 疾 病［1-5］、消化系统疾病［6-7］、内分泌疾病［8］及内科疑难杂 症［9-13］ 。临证推崇“气化论”，并受《内经》“五郁”和朱 丹溪“六郁”及“肝为五脏六腑之贼”等经典学说的影 响，提出“内伤杂病以开郁为先务”“ 内伤杂病从肝论 治”等学术思想，独树一帜。现将于志强教授从肝论治 冠心病的经验总结如下。

1从肝论治冠心病的理论依据

1．1心肝的经络相通是冠心病发病的依据  胸膈之上 为心脏，胸膈之下为肝脏，二者位置相对比较接近。 中医经络理论认为，在经络循行过程中，足厥阴肝经与手 少阴心经、手厥阴心包经均于心中交汇。明代赵献可依据经络循行理论，于《医贯 ·  内经十 二官论》中指出: “凡脾、肾、肝、胆…… 各有一系，以通 于心。”形象描述了生理上心肝两脏器通过经络而相互 沟通。 同理，因经络的沟通，心与肝两脏器亦可产生相 互影响。《素问 · 脏气法时论》篇中描写胸痹时所提到 的胁支、胁下、肩胛间、两臂内侧等位置，均为肝胆经络 循行所至之处。由此，于志强教授认为，若肝胆疏泄失常，气机运 化不畅，必致血行瘀滞，痹阻心脉，而致胸痹心痛。

1．2 五行传变是冠心病发病的病理基础  中医五行学 说主要通过金、木、水、火、土等五种物质的特征来解释 机体脏腑的属性及其相互关系。五行在脏腑之间的传 变主要包括相生和相克两个方面。其病理可表现为 “母病及子”和“子病及母”。 具体到肝与心两脏，肝为 母脏，心为子脏。若肝病及心，即是母病及子 ; 若心病 及肝，即是子病及母。

1．3肝失疏泄是冠心病的发病根本  肝为刚脏，体阴 用阳，主疏泄。疏即疏浚，泄即散发。所谓肝主疏泄，主要指肝具有疏浚全身气机、推动气血运行、调控津液 输布之作用。若肝脏正常发挥疏泄功能，则机体气机 运行通畅，气血津液等精微物质运行输布无阻，经络通 利，脏腑功能和调 ; 反之，若肝气郁结或升发太过，则气 血津液运行受阻，输布不利，心失所养，而发胸痹心痛。因此，于志强教授指出，肝失疏泄是冠心病发病的 根本，认为“肝为起病之源，心为传病之所”。

1．4情志失调是冠心病发病的主要因素  在冠心病心 绞痛的发病过程中，情志失调，过于劳累，饮食过饱，气 候变化(寒冷) 是引起本病的四种诱发因素。其中情志 失调是常见诱发 因素。若情绪过度波动，则可“怒伤 肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”(《素问 ·   阴阳应象大论》) ，是谓“内伤七情”，且“七情”均可通 过肝伤及于心。 因肝脏性易动而难静，肝气通于心气， 若情志失调，则肝气郁滞，表现为性情急躁、心悸不安、 寐多恶梦，久则心气涩滞，而作胸痹心痛。正如清代沈 金鳌指出“七情之由作心痛”，同时亦认为“七情”之 中，除“喜”气可自动发散之外，其余诸气“皆足令心气 郁结而痛也”。

2治冠心病五法

2．1疏肝理气，活血化瘀  适用于情志失常，暴怒伤 肝，肝脏调理气机功能受损，气机不畅，血行瘀滞，痹阻 心脉而致的胸痛心痹。 临床以心胸闷痛或刺痛，痛有 定处，伴两胁肋胀痛，善太息，或脘腹胀满，得嗳气、矢 气则舒，舌质黯或有瘀斑、舌苔薄 白，脉弦或弦涩为 主候。

常用药物有柴胡、川芎、延胡索、郁金、枳壳、桔梗、 牛膝、三七粉等 ( 此方后衍化成冠心煎 I 号) 。辨证加 减为: 胁痛明显，舌紫暗或见舌底络脉迂曲等血瘀证明 显者，加血竭粉、水蛭等以增活血化瘀功效 ; 肝木横克 脾土，见腹胀、纳呆等症状明显者，酌加厚朴、莱菔子以 增理气消胀之功。

2．2清肝泄火，化痰行痹  适用于肝气郁结，日久化 热，肝火亢盛，横克脾土，脾失健运，内生痰湿，热痰互 结，痹阻心脉导致的胸痹心痛。 临床以心中热痛，急躁 易怒，口干口苦，咳黄黏痰，舌红苔黄或苔黄腻，脉弦数 或滑数等为主候。常用药物有黄连、半夏、瓜蒌、夏枯草、山栀子、天 竺黄、竹茹、石菖蒲、郁金、地龙等 ( 此方后衍化成冠心 煎Ⅱ号) 。辨证加减为: 肝火上炎，症见面红目赤、口苦 易怒明显者，酌加龙胆草清肝泻火 ; 兼见大便秘结，可 酌加生大黄以泻郁火而通大便。

2．3平肝息风，滋阴活血  适用于肝气郁结，肝阴耗 损，阴不敛阳，致使肝阳上扰，肝风内动，肝风挟瘀，痹阻心脉而致的胸痹心痛。 临床以心胸灼痛，阵发而作， 时作时止，头胀头痛，眩晕耳鸣，肢体抖动，失眠多梦， 舌暗红、有瘀斑，脉弦细为主候。常用药物有白芍、天麻、玄参、钩藤、制龟甲、生石 决明、水蛭、川楝子、蜈蚣、苦丁茶等。辨证加减为 : 头 胀头痛明显者，加川芎、菊花以疏风活血、行气止痛 ; 失 眠多梦较重者，加用磁朱丸以重镇安神。

2．4 养血柔肝，宁心复脉  适用于肝阴不足，肝血亏 虚，心失所养而致的胸痹心痛。 临床以心胸隐痛，遇劳 则发，面色少华，心悸乏力易惊善恐，失眠多梦，舌淡黯 苔薄白，脉弦细结代为主候。常用药物有紫河车、当归、炒酸枣仁、白芍、炙甘 草、何首乌、茯神、枸杞子、川芎、柏子仁等。辨证加减 为 : 乏力自汗、大便溏薄者，加黄芪、炒白术、党参以益 气健脾 ; 腰膝酸软，肾阴亏虚者，加熟地黄、怀牛膝、鹿 角胶以滋补肾阴 ; 水不行舟，大便秘结者，加玄参、郁李 仁、生地黄、肉苁蓉以润肠通便。

2．5温经散寒，暖肝通脉  适用于肝阳不足、寒邪凝 滞、心脉拘挛、血脉痹阻所致的胸痹心痛。 临床以心胸 疼痛剧烈，心痛彻背或连及两胁，手足欠温，喜温喜按， 舌黯淡苔薄白，脉沉迟或弦紧为主候。常用药物有巴戟肉、吴茱萸、细辛、桂枝、荜茇、沉 香等。辨证加减为 : 心胸剧痛明显者，冷汗出，宜立即 含服苏合香丸，以温开心脉 ; 心肾阳虚，水饮内聚，上凌 心肺，症见喘促不适、不得平卧者，宜加葶苈子、大枣、 椒目以泻肺平喘。

3验案举隅

王某，男，71 岁。初诊日期 : 2016 年 9 月 12 日。患者胸闷憋气症状始于 2 年前，常于情绪激动及 劳累后发作，自觉时有心胸刺痛，含服速效救心丸后症 状可缓解。 曾于去年 10 月在外院查心脏冠脉血管 CT， 提示“前降支中段狭窄 40%～60%”，常服用拜阿司匹 林、可定、倍他乐克、依姆多等药物。7 天前，患者与人 发生口角后，自觉胸闷症状再次加重，时有胸痛，自服 药物不效，遂来就诊。就诊时症见 : 胸闷憋气，时有心 胸部刺痛、闷痛，入夜尤甚，伴见烦郁太息，夜寐不安， 舌暗苔薄白、边有瘀斑，脉弦。诊断: 胸痹 ; 辨证 : 肝郁气滞，瘀血内阻 ; 治法 : 疏肝 理气，活血化瘀 ; 方以冠心煎 Ⅰ 号方合丹参饮加减。处方: 柴胡 10 g，川芎 12 g，当归 10 g，赤芍 12 g，生 地黄 12 g，丹参 12 g，桔梗 10 g，牛膝 12 g，枳壳 12 g，水 蛭 10 g，蜈蚣 2 条，檀香 6 g，砂仁 6 g 。水煎服，每 日 1 剂。

二诊(9 月 19 日) : 胸闷胸痛发作次数明显减少，且每次发作时症状减轻。仍时有心中烦闷、夜寐欠佳， 加山栀子 10 g、淡豆豉 10 g、酸枣仁 30 g，以安神除烦。

三诊(9 月 26 日) : 自觉症状基本消失。继服上方 后，诸症皆除。

按  现代医学中冠心病、心绞痛，依其症状表现， 属中医学“胸痹”“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛 ”等范 畴。部分医家认为胸痹心痛的主要病机为心脉痹阻， 其治疗应从之于心，因此临床仅以大量活血化瘀药成 方。 而于教授认为对于本病单用活血化瘀药物不能达 到理想治疗效果。

从时发时止的临床特点分析，冠心病心绞痛更符 合“风病”表现，而肝为风木之脏，“风气通于肝”，因此 其发病与肝的关系更为密切。其一，从五行关系，正常 情况下肝木可济心火。若肝木虚损，则可累及子; 若肝 木邪盛，则可乘其子，从而引起心之不足或有余之证。 其二，从气血调节方面看，肝藏血，主疏泄，心主血脉。 心血运行正常与否，取决于肝藏血和疏泄功能，若肝有 所藏，调节血量功能正常，疏泄条达，则气血运行通畅， 血脉充盈，而心方有所主。《血证论》载: “ 以肝属木，木 气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”若肝气 ( 阳) 血 ( 阴) 不足或肝经邪盛，则肝藏血及疏泄功能失常，气血 运行不畅，致心脉失养或痹阻而引起心绞痛，此与现代 医学对冠心病心绞痛的认识“供需平衡失调理论”不谋 而合。肝与心在生理上互相联系，在病理上互相影响， 可认为冠心病心绞痛其病在心，而其制在肝，因此从肝 论治更能体现中医学的整体观念和辨证论治原则。故 在治疗用药上，加入疏肝、泄肝、养肝、柔肝、缓肝等药 物，方能达到良好治疗效果。本病依据其发病诱因及相关症状，应考虑为肝郁 气滞、瘀血内阻之证。于教授以自拟“冠心煎 Ⅰ 号”治 之，该方主要针对气滞血瘀以瘀为主的胸痹心痛证而 设，其辨证要点有三 : 其一，病程较长; 其二，典型瘀血 证即心胸刺痛、固定不移、昼轻夜重; 其三，舌质紫暗有 瘀斑或瘀点，脉象或弦或涩。 本方是在血府逐瘀汤基础上去原方中桃仁、红花，而酌加血肉有情之品水蛭、 蜈蚣而成。方中当归、川芎、赤芍、生地黄活血养血，使 瘀去而不伤血; 柴胡疏肝理气，使气畅而血行; 牛膝破 血通络，引瘀血下行;枳壳、桔梗一升一降调畅气机; 水 蛭、蜈蚣加强活血祛瘀之功;甘草缓急，调和诸药。于教授指出，方中水蛭如生用为末 1 g，装入小胶 囊中，以汤水送服，疗效更佳。正如《医学衷中参西录》 所言: “水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后 腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形”“其味咸为 水味，色黑为水色，气腐为水气，纯系水之精华生成，故 最宜生用，甚忌火炙。”