关键词：高脂血症；郁滞论；开郁调气；肝脾同调

高脂血症是因多种原因导致脂代谢紊乱的一种病 理状态，临床表现为血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋 白胆固醇升高及血清高密度脂蛋白胆固醇降低。其诊 断参照2016年《中国成人血脂异常防治指南》，即总胆固 醇≥5.2 mmol/L，甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白 胆固醇≥3.4 mmol/L，非高密度脂蛋白胆固醇≥4. 1 mmol/ L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L（符合其中的1项即 可诊断为高脂血症）［1］。

于志强教授为全国及天津市名老中医，第四批、第 五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导 老师。从医40余载，造诣深厚，经验丰富。于教授承先 贤古法《黄帝内经》之“五郁论”，《丹溪心法》之“六郁之 说”，结合多年临证经验，提出“郁滞论”［2］，认为无论外 感、内伤，百病皆因郁滞而生，擅从肝治内伤杂病［3-8］。于 教授秉承医之圣训，通今之医萃，在治疗高脂血症方面 见解独到，疗效颇佳，笔者有幸跟诊学习，现将其证治经 验总结如下。

1隶属范畴

中国古代文献不曾提及“高脂血症“一词，结合其临 床证候，于教授认为血脂类似古之“膏”、“脂”；高脂血症 属“脂浊”“痰饮”、“痰瘀”气血津液病范畴。《灵枢 · 五癃津液别篇》“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨 空，补益脑髓而下流于阴。阴阳不和使，则液溢而下流 于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故骨脊痛而胻痠”。 《罗氏会约医镜》云：“人禀阴阳二气以生，有清有浊。阳 之清者为元气。阳之浊者为火；阴之清者为津液，阴之 浊者即为痰”。张志聪补注《黄帝内经》“中焦之气，蒸津 化液，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰 满”。于教授认为此“膏脂”为津液中稠厚精微，属阴而 易凝，可生精化血，可藏可泄，依随中焦脾胃运化五谷， 游溢精气津液，洒陈于五脏六腑，充养血脉，濡养生身。

2病因病机

高脂血症乃“膏脂”凝结于血脉：气机失调，脾失健 运，清浊不分，津液不布，阴液凝而化为脂浊痰饮，脉道 壅遏，血行滞涩，痰瘀内生，即发为高脂血症。气机壅 滞，津液疏泄失调，久聚则复生痰瘀，化为积聚，发于脏 腑，凑理，肌肉四肢，骨节。总之，其病在血脉，主要涉及 肝脾，气郁为先，诸郁丛生。病机为气机失调，肝脾失 调，气郁先导，致气血津液疏布失调，病久渐生有形之郁 滞，痰饮湿浊、瘀血、雍遏交结，浸淫血脉，郁滞致病。

3治疗方法

3. 1郁滞致病，分期论治

3. 1. 1气郁为先，诸郁丛生，开郁调气为先，疏肝为要。 于志强教授承先贤古法，提出“郁滞论”，认为百病皆因  郁滞而生，高脂血症为血脉郁滞致病。此病之初乃无形  之气郁，后而有形之痰瘀脂浊渐生，前后相因为病。诸  郁之中，以气郁为先导及核心。气郁包括周身之气机不  畅和肝气郁滞。《医碥 · 郁》注曰：“丹溪分六郁……大  要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停  积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理  也。”此即言气郁始生，渐生痰湿水瘀，故教授临证每以  “开郁调气先， 以宣通郁滞”。《圣济总录 · 痰饮统论》 说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气  脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身。 若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰  饮。”唐容川《血证论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全  赖肝木疏泄之气水谷乃化”。肝气疏泄如常，枢机得利， 三焦调畅，一身之气调达，水谷入于血脉之精微疏散周  身血脉，气血相调，血脉和利，则痰饮湿浊不生，何为膏脂。

3. 1.2水液之郁渐生，肝脾同调：情志失调，气机郁滞， 肝失疏泄，气郁日久，气机失调，升降失司，津行不利，脾 失健运，痰饮内生，“水液之郁”渐成，血脉壅滞，发为高 脂血症。“水液之郁”包括津停而生的“痰、饮、湿、浊”之 郁滞。朱丹溪所言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则 一身之津液亦随气而行”。《医旨绪言》中“治痰必先利 气者，谓痰之所从来，皆由七情郁结，气道不清，气积生 涎，今利其气，使郁结开而气道畅，抑何痰饮之有 · ”故 于教授临证中强调，治水液之郁之要旨，或痰、或饮、或 湿浊，调气为先，肝脾同治，疏肝理气，健脾化痰，气机调 畅，水道畅达，水液自消。

3. 1.3病久入络，痰瘀互接，聚而成积，易于传遍。叶天 士《临证指南医案》言：“初病在经，久病入络”，“经主气， 络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络”。高脂血症病 之初，不能及时救治或误治，复受外感六淫、情志失调、 劳倦内伤，病情迁延缠绵，由初之气郁，水液之郁，致血 络之郁，痰瘀互生，相因为病，痰瘀互结，胶着于内，浸淫 脉络；络脉结构具有支横别出、网状分布、纷繁复杂的特 点，故络脉之病易滞易瘀、易入难出、病久积而成形，痰 瘀互结于内，易积而化热，热毒痰瘀胶着，血脉壅塞不 通，最终导致络脉受损，发为胸痹、中风、眩晕、肢麻等［9］。 正如《丹溪心法》曰：“自郁成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊。”《局方发挥》曰：“夫气之初病也，其端甚微，或 因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过 厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急 易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干”；“自气成积，自 积成痰，此为痰，为饮，为吞酸之由也”；“良工未遇，缪药 又行，痰挟瘀血，遂成窠囊”。此阶段中，痰、瘀二者同为 阴邪气，同气相求，痰瘀可互生，相互搏结，相兼为病，可 见痰夹瘀血，或瘀血夹痰，且痰瘀为病理产物，又是致病 因素，如此恶性循环；痰瘀互结，病属阴，易化热，或合内 生之热，热痰瘀互结，久而不解，复生瘀毒，热毒痰瘀胶 着于脉道，损伤脉络。就临床证侯而言，可依据《中医大辞典》［10］记载：“证 名。即痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体 麻木、痿废，胸闷多痰，或痰中带紫黯血块、舌紫黯或有 斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证。治疗而言，于教授崇叶天士之论，搜经剔络，涤痰逐 瘀，开郁调气。强调气机在痰瘀互结中的重要作用。正 如吴鞠通言：“肝气久郁，痰瘀阻络。”肝主疏泄，藏血属 阴，喜条达，诸水谷精微之疏布、气血津液之运行，与肝 气之疏泄无不相关。若肝失疏泄，津液不布变为痰饮， 或血行不畅留而为瘀；或犯于中州，脾失健运，水谷精微 不布，摄血无力，致血脉壅滞。叶天士曰：“初为气结在 经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”；故于教授 效法先贤，临床多用鳖甲、地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等虫类 药，以其动跃攻冲之性，搜经剔络，荡涤痰瘀，使血无凝 著，气可宣通。

3.2辨证论治

3.2. 1气机壅遏，郁滞渐生。证候：素多愁忧，郁闷不 爽，胸协痞满不舒，善太息，纳呆腹胀，嗳气时少，偶有咳 痰，舌红苔薄白，脉弦缓或者弦滑。治则：宣郁通滞，疏 肝理气。处方：宣郁降脂煎（自拟），香附 10g，苍术 10g， 川芎 10g，栀子 10g，焦神曲 10g，生山楂 10g，荷叶 10g， 泽泻 15g，柴胡 6g 。方中柴胡合香附以开郁疏肝，以解 气郁为君；川芎为血中之气药，并山楂以开血郁；苍术， 芳香燥烈，醒脾化湿，合清利湿浊之荷叶、泽泻以治湿 郁；栀子清热泻火以消火郁；焦神曲健脾开胃除食郁。 临阵加减：愁忧不解者酌加合欢花 10g、香橼 10g；腹胀 明显者，加厚朴 10g 理气除胀；咳痰者加杏仁 10g、地龙 10g 以化痰。