关键词：胃病；虚实辨治；验案；于志强

于志强主任是中医内科学专家，全国第四、五、六批 名老中医学术继承指导老师，天津中医药大学第二附属 医院主任医师，研究生导师。于主任业医近50载，中医经 典及理论深厚，临证经验丰富，临床上推崇“郁滞论”［1］， 主张“内伤杂病从肝论治”，重视“气血津液辨证”及“经 络辨证”［2］，尤擅长对于心系［3-4］、脾胃系［5］疾病的诊治。 于主任认为胃病的病机辨证不外虚实两端，笔者曾侍诊 于主任门诊临证，收获颇丰。现简述于志强主任从虚实 辨治胃病方面的认识，并分享验案三则报道如下。

1从虚实辨治胃病

于志强主任认为胃部疾病为临床多发病，现代医学 常见如各种急慢性胃炎、胃食管反流病、消化性溃疡、功 能性消化不良等疾病，归属于祖国医学之“胃痛”、“胃 痞”、“呕吐”、“嘈杂”、“吐酸”等疾病范畴，其病位皆在于 胃［6］，而其病情常可因多种因素诱发而反复发作或缠绵 难愈。于主任结合多年临证胃病的经验体会到中医药 诊治胃病务必重视辨证虚实，治病求本，惟有如此才可 获效显著。于主任指出，临证对于胃病病机的认识关键在于分 辨虚实，其在胃病诊治过程中总以虚实为纲进行临床辨 证论治［7］，谓实则以气（肝气）、血（瘀血）、寒（寒凝）、热（火：肝火或胃火）、食（食积）、湿（痰湿或湿热）为主；而 虚则以气、阴、阳之不足为常见。在治则上遵“虚者补 之，实者泻之”之法则，再据气、血、寒、热、食、湿之实邪 各异，或气、阴、阳不足之不同辨证论治，实证常法以疏 肝、活血、温散、清火（肝火或胃火）、消食、化湿（痰湿或 湿热），虚证则以益气、养阴、温中等为法。于主任提出 在临床治疗中还应重视虚实兼顾，通补兼施，对于虚实 夹杂、寒热错杂之证，则需辛开苦降，寒热并调；气滞血 瘀证则法以疏肝理气，活血化瘀，在上述辨证基础上灵 活加减组方，以复胃之功而使病愈［8-9］。于主任同时还指 出临证过程中需关注气机升降［10］，调整脾升胃降之功能， 并结合相关脏腑同调；攻伐实邪须勿伤脾胃［11］，久病长 期用药须佐以通络之法。

2临证验案

2. 1实证——胃痛（肝火犯胃证）

蔡某，女，34岁，主因“反复胃脘胀痛7年，加重近1周” 就诊。患者近7年来胃脘部不适反复发作，常于饱食或   情志不舒后症状可见加重，曾于门诊就诊，查胃部彩超   示“胃蠕动减慢，慢性胃炎”，曾服用“雷贝拉唑”等药物， 诸症仍时有发作。本次发病于近1周前，因情绪激动后   胃脘胀痛再次发作，昼轻夜重，伴两胁窜痛，呃逆吞酸，自行服药后症减不明显，遂就诊。症见：胃脘部胀痛，昼 轻夜重，呃逆吞酸，时眩晕，两胁肋窜痛，口苦口干，大便 干结，舌暗有瘀斑，苔黄，脉弦略数。西医诊断：慢性胃 炎；中医诊断：胃痛，证属肝火犯胃，瘀血内停。治法：疏 肝泄热，活血止痛。方药：左金丸、金铃子散合丹参饮加 减。处方：黄连12g，吴茱萸2g，川楝子10g，元胡10g，丹 参30g，檀香6g，砂仁6g（后下），夏枯草10g，焦三仙30g， 五灵脂10g，牛膝10g，代赭石30g（先煎），石决明30g（先 煎）。水煎服，7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊：服药后，胃脘胀痛及两胁作痛减轻，仍见大便 干燥，舌暗红瘀斑，苔黄，脉弦，遂于原方加大黄8g（后 下），继服7剂。

三诊：药后自述诸症明显减轻，大便日行1次，黄软 便，舌暗苔薄黄，脉弦，继服本方7剂，巩固疗效。

按：患者以“胃脘胀痛”为主症，中医属“胃痛”范畴。 该患者为肝郁气滞化火，伴瘀血内停之证，方选左金丸、 金铃子散合丹参饮加减。左金丸功擅清泻肝火，降逆止 呕，为治疗肝火犯胃证之专方［12］，方中重用黄连苦寒泻 火为君，佐以辛热之吴茱萸，既能降逆止呕，制酸止痛， 又能制约黄连之过于寒凉；二味配合，一清一温，苦降辛 开，以收相反相成之效。金铃子散，药虽两味，但功效卓 著：川楝子清热行气，泄气分之热而止痛；元胡活血行 气，行血分之滞而止痛，《古方选注》曰：“金铃子散一泄 气分之热，一行血分之滞。……方虽小制，配合存神，却 有应手取愈之功，勿以淡而忽之”。丹参饮，是化瘀行气 止痛之良方，方中丹参活血化瘀止痛而不伤气血；檀香、 砂仁温中行气止痛，三药相伍，药性平和，气血并治而重 在化瘀，使瘀化气畅疼痛自止。再加用代赭石以重镇降 逆止呕；焦三仙健脾和胃；石决明、夏枯草平肝熄风止 眩；五灵脂行血止痛，牛膝引血下行。诸药并用，可使肝 郁解而热自清，气血行而疼痛止。

2.2虚证——胃缓（脾虚下陷证）

董某，男，63岁，主因“间作脘腹痞满坠胀6年，加重 10余日”就诊。患者诉6年多前始进食后出现脘腹痞满， 坠胀不舒，嗳气频作等症，自服“胃苏颗粒”后，症状仍时 有发作，并诉每遇劳累加重。本次发病源于10余日前， 患者因劳累后出现脘腹痞满、坠胀感逐渐加重，伴纳少，倦怠乏力，消瘦明显，遂就诊。症见：脘腹痞满，坠胀不 舒，劳累后尤甚，面色少华，倦怠乏力，嗳气频频，纳呆， 便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。查上消化道造影示胃下垂。 西医诊断：胃下垂；中医诊断：胃缓，证属脾虚下陷。治 法：益气健脾，升阳举陷。方药：补中益气汤加减。处 方：黄芪30g，党参30g，白术20g，升麻6g，柴胡5g，陈皮 10g，当归10g，炙甘草10g，枳壳30g，鸡内金10g。水煎服， 5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：服药后，脘腹痞满、坠胀较前明显好转，仍可 见便溏，大便1~2次/d，嘱加用莲子肉15g、白扁豆10g，10 剂。

三诊：再服10剂后，自述诸症均见明显减轻，大便已 正常，继服本方10剂以巩固疗效。

按：“胃缓”这一名称，首见于《黄帝内经》，《灵枢 · 本藏篇》云：“脾应肉，……肉胴不称身者胃下，胃下者， 下管约不利，肉胭不坚者，胃缓”。明确指出肌肉瘦弱与 身形不相称，胃的位置偏下，肌肉不够坚实的则称胃缓， 与西医所称“胃下垂”症状相符［13］。结合本病患者症状 表现，当属脾虚下陷之证。脾虚则中气下陷，故有脘腹 痞满，甚则坠胀不舒，劳累后尤甚；脾虚则运化无权，可 有倦怠乏力，纳少；脾气不升，胃气不降，则嗳气频频；气 血生化乏源，肌肉失养，故见面色少华，形体消瘦；苔薄 白舌淡，脉濡细或缓弱为脾虚之象，治以补中益气汤加 减。补中益气汤中黄芪补中益气、升阳固表为君；党参、 白术、甘草甘温益气，补益脾胃，鸡内金健脾和胃消食共 为 臣；陈皮调理气机，当归补血和营为佐；轻剂升麻、柴 胡协同大剂量参、术、芪升举清阳为使，《本草纲目》亦云 “升麻同柴胡，引生发之气上行”。于主任在临证应用补 中益气汤治疗胃下垂的同时，还尤其强调必须配伍枳 壳，前者主升，后者主降，合而用之，方可使气机升降有 道，补而不滞，各安职守。综合全方，一则补气健脾，使 后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气， 升中有降，中焦升降功能得复，使下脱、下垂之证自复其 位［14］。

2.3虚实夹杂——胃痞（寒热错杂证）

林某，男，40岁，主因“胃脘痞满间作3年余，加重2d” 就诊。患者3年多前始出现胃脘部胀满不适，曾于外院门诊就诊查胃镜示“慢性萎缩性胃炎”，予口服奥美拉唑 等药，自述诸症仍时有发作。2d前患者因饱食后再次出 现胃胀不舒较强加重，遂于我院就诊。症见：胃脘部痞 满不舒，按之不痛，进食加重，呕恶时作，纳呆，时心烦， 大便溏稀，舌尖红质淡，苔薄白，脉弦。西医诊断：慢性 萎缩性胃炎；中医诊断：痞证，证属脾胃失和，寒热错杂。 治法：降逆消痞，平调寒热。方药：半夏泻心汤加减。处 方：半夏10g，黄连10g，黄芩12g，干姜10g，党参10g，甘草 10g，豆蔻10g，砂仁6g（后下），扁豆10g，白术10g，鸡内金 10g，大枣5枚。水煎服，7剂，每日1剂，早晚分服。