2021年，国家医疗保障局印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中明确指出：“病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。”

病案首页信息填写的准确性，关系到医疗统计数据的准确性，也关系到医疗质量评价的差异性。那么要填好一份病案首页，首先我们需要了解什么是病案首页？接下来，让我们一起来看看吧~

住院病案首页包括患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息、费用信息。

诊疗信息
01出院诊断

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

02出院诊断（中医病案首页）

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、西医诊断。

1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。

2．主证：指患者所患主病的主要证候。

3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

4．其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他西医诊断，包括并发症和合并症。

03入院病情

指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

04疾病编码

疾病诊断编码应当统一使用《国家疾病分类与代码》(国标临床版)。编码规则以疾病病因、解剖部位、临床表现、病理为主要轴心的基本原则。国标临床版采用“6位和10 位字母数字编码”形式表示,即采用字母数字编码的第一位为英文字母,后为阿拉伯数字,6位数编码如“慢性细菌性痢疾”为“A03.903”。10位数代码在原6位数基础上增加“x000”扩展用于临床应用,如“硬膜外血管瘤”为“D18.000x023”。

05手术级别

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1. 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

06手术及操作名称

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

转载自微信公众号《医院管理论坛报》