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第五节利水渗湿药

茯苓

为多孔菌科真菌茯苓 Poria cocos （Schw.） Wolf 的干燥菌核。多于7～9月采挖，挖出后除去泥沙，堆置“发汗”后，摊开晾至表面干燥，再“发汗”，反复数次至现皱纹、内部水分大部散失后，阴干，称为“茯苓个”；或将鲜茯苓按不同部位切制，阴干，分别称为“茯苓皮”及“茯苓块”。

【别名】白茯苓、云苓。

【处方用名】茯苓、朱茯苓。

【药性】甘、淡，平。归心、脾、肾经。

【功效】利水消肿，渗湿，健脾，宁心。【临床应用】

1. 健脾利水

茯苓配白术：健脾利水，代表方：五苓散

脾虚不运或困阻脾阳，水湿内停，皆可致水肿、小便不利、痰饮诸证。白术甘温能健脾，苦温能燥湿，功偏健脾益气，燥湿利水；茯苓甘以扶脾，淡以利湿，功擅渗湿而益脾。二药合用，补泻并行，健脾利水，使水湿除而脾气健，共为平补平利之剂。

五苓散

猪苓去皮，十八铢泽泻一两六钱白术十八铢茯苓十八铢桂枝去皮，半两

本方原治伤寒太阳病之“蓄水证”，后世用于多种水湿内停证候。所谓“蓄水证”，即太阳表邪未解，循经传腑，以致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病之证。表邪未解，故头痛微热、脉浮；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄下焦，津液不得上承于口，故渴欲饮水；饮入之水不得输布而上逆，故水入即吐，又称“水逆证”。若因脏腑功能失调，水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；下注大肠，则为泄泻；水湿稽留，升降失常，清浊相干，则霍乱吐泻；水停下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。诸症皆由表邪未解，传里入腑，水蓄膀胱，气化不利，水湿内停而致，以湿盛为主。治宜利水渗湿，兼以温阳化气解表。

方中重用泽泻为君，用生品，以利水渗湿为主。臣以茯苓、猪苓助君药利水渗湿。佐以白术，生用为宜，既可补气健脾，又可燥湿利水，以运化水湿，合茯苓既可彰健脾制水之效，又可奏输津四布之功。膀胱之气化有赖于阳气之蒸腾，故又佐以桂枝温阳化气以助利水，并可辛温发散以祛表邪，一药而表里兼治。诸药相伍，共奏淡渗利湿，温阳化气之效。

临证加减：兼腹胀者，加陈皮、麸炒枳实以理气消胀；兼热者，去桂枝，

加黄芩以清热；脾失健运，湿盛泄泻者，去桂枝，以重在健脾利水渗湿；湿重热轻黄疸者，加倍量茵陈以利湿清热退黄；中暑霍乱泄泻者，加滑石以利湿清热；伏暑身热而大渴者，合人参白虎汤以益气生津；水肿较甚者加桑白皮、陈皮、大腹皮、车前子以增强行水消肿作用；若水气壅盛者，可与五皮散合用，则利水消肿之力更大。

2.渗湿利水

茯苓配伍猪苓、泽泻：渗湿利水。代表方：猪苓汤

猪苓，甘、淡、平，归肾、膀胱经，功专利水渗湿。泽泻甘、寒，入肾、膀胱经，功专利水、渗湿、泄热。茯苓甘淡，补脾渗湿。三药相须使用，可使中焦得运，水道通畅，水湿之气从上而下，出于膀胱之府，水湿尽出。茯苓得猪苓、泽泻，利水除湿之力倍增，猪苓、泽泻得茯苓，利水而不伤脾气。

猪苓汤

猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎，各一两

本证由伤寒之邪传里化热，与水相搏所致。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，则小便不利、发热、口渴欲饮；阴虚生热，上扰心神，则心烦不寐；水气上逆犯肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利；舌红苔白或微黄，脉细数为里热阴虚之征。总括病机，乃为水热互结，热伤阴津之象。治宜利水清热为主，兼以养阴。

方中猪苓归肾与膀胱经，专以淡渗利水，为君药。泽泻、茯苓助君药利水渗湿，且泽泻兼可泄热，茯苓兼可健脾，同为臣药，其中泽泻用生品，性寒，取其利水渗湿，兼可泄热之效。滑石粉清热利水；阿胶生用滋阴润燥止血，既益已伤之阴，又防诸药渗利伤阴耗津，俱为佐药。诸药配伍，共奏利水清热养阴之效。

临证加减：本方亦可用于热淋、血淋证属湿重热轻而兼阴虚者。若治热

淋，加栀子、盐车前子以清热利水通淋；血淋者，加白茅根、大蓟、小蓟以凉血止血。

3. 通阳化气，平冲利水

茯苓配伍桂枝：通阳化气，平冲利水。代表方：茯苓桂枝白术甘草汤

桂枝辛、甘、温。发汗解肌、助阳化气、平冲降逆。茯苓甘淡，健脾宁心，伐肾邪，利小便，二药相伍，辛温与淡渗相协，故能通阳化气，平冲利水。茯苓桂枝白术甘草汤，苓、桂相伍，茯苓淡渗利水，桂枝温阳降冲，一利一温，通阳化饮，助气化以行水，加白术、炙甘草补脾和中以制水，治疗“心下逆满，气上冲胸”之痰饮病，此正合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意。

4.温阳利水

茯苓配伍附子：温阳利水。代表方：真武汤

附子辛、甘、大热，能上助心阳以通脉，中温脾阳以散寒，下补肾阳以益火；茯苓甘淡而平，健脾利水。苓、附相使配对，茯苓得附子则补火生土，使水有所归，心有所宁；附子得茯苓则肾阳鼓动而水有所摄，以达到温阳利水宁心的作用。真武汤，附子温肾补火，茯苓利水宁心，加白术燥湿实脾，芍药益阴，生姜散水，治疗脾肾阳虚水泛之证。

真武汤

茯苓三两芍药三两白术二两生姜切，三两附子炮，去皮，破八片，一枚

本方治疗脾肾阳虚，水湿泛溢证；亦可治疗太阳病发汗太过，阳虚水泛证。脾阳虚则水湿难运，肾阳虚则气化不行，脾肾阳虚则水湿泛溢。肾阳虚衰，气化失常，水气内停，则小便不利；脾肾阳虚失于运化，水湿内停，溢于肌肤，则四肢沉重疼痛，甚则浮肿；湿浊内生，流走肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕。若太阳病发汗太过，则过伤其阳，阴不敛阳而浮越，则见仍发热；又伤津耗液，津枯液少，阳气大虚，筋脉失养，则身体筋肉瞤动、振振欲擗地；阳虚水泛，上凌于心，则心悸不宁；阻遏清阳，清阳不升，则头目眩晕；舌淡胖，苔白滑不渴，脉沉细为阳虚水泛之象。治当温肾助阳，健脾利水。

方中以大辛大热之附子为君，宜用炮附片，取其温补肾阳、暖脾，长于补命门火之效，以温肾助阳，化气行水，且可降低毒性。白术生用为宜，甘苦而温，健脾益气兼燥湿利水；茯苓甘淡而平，利水渗湿。二者合用，以益气健脾祛湿，使脾气得复，湿从小便而去，共为臣药。佐以辛温之生姜，既助附子温阳散寒，又合茯苓、白术宣散水湿，兼能和胃降逆止呕。配伍酸收之白芍，用炒白芍为宜，其意有四：一者利小便以行水气；，二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者防止附子燥热伤阴，亦为佐药。诸药配伍，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪，共奏温阳利水之效。

临证加减：若咳甚者，加细辛、干姜、醋五味子，以温肺化饮，敛肺止咳；小便利者，去茯苓，恐过利伤肾；脾阳虚甚而下利者，去炒白芍，加干姜、益智仁，以温中止泻；水停于胃而呕者，去炮附片加重生姜，以温胃散水止呕；顽固性湿疹及皮肤溃烂、流水久不愈者，合麻黄连翘赤小豆汤，以增强其宣肺发表利水之功。

5. 补气健脾，安神利水

茯苓配伍人参：补气健脾，安神利水。代表方：茯苓四逆汤

茯苓甘淡，利水宁心，虽健脾但力薄，人参甘温气厚，大补元气，生津养血、安神益智，功偏于补，二药合用，有补气健脾，安神利水之功。茯苓四逆汤证，以姜、附回阳救逆，用参、苓补气健脾，宁心安神，治疗汗下后阴阳俱虚之烦躁。

6. 益阴利水

茯苓配伍芍药：益阴利水。代表方：附子汤

芍药酸、苦、微寒，具有养血柔肝，调中止痛，敛阴止汗等功效。《神农本草经》谓其能“利小便”。苓、芍相伍，芍药协助茯苓利小便而行水气，又能与茯苓防辛热之品伤阴，能养阴和营，和血通脉以缓急止痛，使利水而无伤阴之弊。附子汤治疗“身体痛，手足寒，骨节痛”，均取二药配伍之益阴、柔肝、利水的功效。

附子汤

附子炮，去皮，破八片，二枚茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

【用法用量】内服:煎汤，9-15g。

【炮制品】茯苓，健脾多于祛湿；赤茯苓，为削去外皮后的淡红色部分，功能渗利湿热；白茯苓，为去赤茯苓后的白色部分，亦称茯苓，切成小方块，功能渗湿健脾。

【使用注意】虚寒精滑者忌服。

【参考资料】

1.古籍摘要

《神农本草经》:“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂、养神、不饥、延年。”

《世补斋医书》:“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”

2.现代研究

化学成分本品含β-茯苓聚糖，占干重约93%，另含茯苓酸、蛋白质、脂肪、卵磷脂、胆碱、组氨酸、麦角甾醇等。

药理作用茯苓煎剂、糖浆剂、醇提取物、乙醚提取物，分别具有利尿、镇静、抗肿瘤、降血糖、增加心肌收缩力的作用。茯苓多糖有增强免疫功能的作用。茯苓有护肝作用，能降低胃液分泌、对胃溃疡有抑制作用。

临床应用

(1) 治产后尿潴留：将茯苓和葱白捣碎敷于气海和关元穴上，上盖热水袋。治疗产后尿潴留，疗效显著。

(2) 治腹泻型肠易激综合征：采用附子理中汤加茯苓治疗腹泻型肠易激综合征，将200例腹泻型肠易激综合征病人，随机分为治疗组100例，对照组100例。治疗组服用中药附子理中汤加茯苓，对照组服用马来酸曲美布汀胶囊，两组均以1周为1疗程，共2个疗程，结果：治疗组痊愈29例，显效45例，有效16例，无效10例，总有效率90.0%；对照组痊愈17例，显效30例，有效29例，无效24例，总有效率76.0%。治疗组总有效率优于对照组(P<0.01)。

(3)治慢性乙型肝炎：珍珠茯苓汤为主治疗慢性乙型肝炎气虚毒蕴证，将120例患者随机分为治疗组和对照组各60例。治疗组用自拟珍珠茯苓汤治疗，对照组服用恩替卡韦治疗，两组疗程均为2年。观察两组肝功能和HBV-DNA、症状体征变化。结果：治疗后两组ALT(谷丙转氨酶)、AST(谷草转氨酶)明显降低，与治疗前比较，差异有显著性意义(P<0.05)；但两组比较，差异无显著性意义(P>0.05)。治疗后，两组临床症状、体征方面均有不同程度的改善，但又以治疗组为优。治疗后两组HBV-DNA消失率比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后总体有效率治疗组为81.6%，对照组为6%，两组比较，差异有显著性意义(P<0.05),提示治疗组疗效优于对照组同。