经方用药考究>>第二章 各论>>第六节 温里药>>附子
第六节 温里药
附子
为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主产于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖，除去母根、须根及泥沙，习称“泥附子”多制用，习称制附片或熟附片。包括黑顺片、白附片、炮附片、淡附片等。黑顺片以片大均匀、色棕黄、坚硬、无白心者为佳。白附片无外皮，全体呈淡黄白色。淡附片为不规则薄片，全体呈灰褐色，味淡，口尝无麻舌感。炮附片色泽加深，略鼓起，气微香。
【别名】熟白附子、黑附子、明附片、刁附、川附子。
【处方用名】附片、炮附片、淡附片。
【药性】辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经。
【功效】回阳救逆，补火助阳，散寒止痛。
【临床应用】
1.回阳救逆为主
附子配干姜，回阳救逆。代表方：四逆汤
1）附子，大辛大热，入心、脾、肾经，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆；干姜温中暖脾胃力胜。二者合用能增强回阳救逆、温中止痛之功。又能降低附子的毒性，主治亡阳证和中寒腹痛冷泻，代表方，四逆汤。
四逆汤
甘草二两（炙6g，味甘、平） 干姜一两半（6g，味辛、热） 附子一枚（15g，生用，去皮，破八片，味辛、甘，大热；有毒）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
2）伤寒论中有5首用四逆汤类方，其中少阴病，阴盛格阳者，干姜三两，强人可用四两，附子用大者一枚。为通脉四逆汤。
3）茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓。用于少阴阳虚，阴液不继之证。证见烦躁，肢厥，脉细数。
4）干姜附子汤是由四逆汤去炙甘草。用于阳气暴虚，阴寒独盛，残阳欲脱之证。方中不用甘草，取其干姜附子单刀直入，以救残阳于未亡之顷刻。
5）参附汤亦为四逆汤衍化而来，为四逆汤去甘草、干姜加人参，用于阳气暴脱证。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脉微欲绝。
2.补火助阳为主
1）附子配茯苓、白术，温阳利水。代表方：真武汤。
真武汤方
茯苓三两（甘淡平） 芍药三两（酸微寒） 生姜三两（切，辛温） 白术二两（甘苦温）附子一枚（炮，去皮，破八片，甘辛、大热，有毒）
上五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服七合，日三服。
方中炮附子温振少阴阳气，肾阳复则下焦气化启动，自能蒸腾水邪，使水有所主；白术苦温燥湿，健脾制水，使水有所制；茯苓淡渗利湿，佐白术健脾，脾机运转，则水湿下渗；生姜宣散水气，助附子布阳；芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。
2）附子配麻黄、细辛，附子温经扶阳，麻黄发汗解表，细辛辛温雄烈，通达内外，共达温经解表之效，治疗阳虚外感。
3）后世类方：附子理中丸《太平惠民和剂局方》，附子起到温补脾阳，祛寒止痛之效，右归丸《景岳全书》，附子温补肾阳，温里祛寒。
3.散寒之痛为主
1）附子配桂枝、白术、甘草，温经通络，逐经络中风寒湿邪。代表方：甘草附子汤
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮） 白术二两 桂枝四两（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。
大黄附子汤
大黄三两 附子三枚（炮） 细辛二两
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
2）方中附子配细辛温阳散寒止痛，并制大黄寒凉之性。大黄泻下通便，三药相合，温通大便而泻内结寒实，为温下剂的祖方。
3）附子配大黄、黄连、黄芩，这是一种特殊配伍方法。代表方为附子泻心汤。是由大黄黄连泻心汤加附子而成。方中用大黄、黄连、黄芩清泻上部之邪热，附子辛热以温经复阳固表。此方寒温并用，补泻兼施，以达到泻热消痞，扶阳固表的目的。
【用法用量】内服：煎汤，3～15g；本品有毒，宜先煎0.5-1小时，至口尝无麻辣感为度。外用：适量。
【炮制品】淡附片，以回阳救逆、散寒止痛为主。用于亡阳虚脱、肢冷脉微、寒湿痹痛、心腹冷痛、阳虚水肿、阳虚感冒等症；炮附片，温肾暖脾，补命门之火力胜，用于心腹冷痛、虚寒吐泻。
《伤寒论》中四逆汤及通脉四逆汤、白通汤均为附子一枚，生用。附子汤、干姜附子汤、甘草附子汤均使用附子为炮制品，两枚。而大黄附子汤则重用附子，为炮附子，三枚。真武汤则使用附子炮制品，一枚。
【使用注意】孕妇及阴虚阳亢者忌用。反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及。生品外用，内服需炮制。若内服过量，或炮制、煎煮方法不当，可引起中毒。
【参考资料】
1．古籍摘要
《神农本草经》：“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能步行。”
《本草汇言》：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药，能入其窟穴而招之，引火归原，则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”
《本草正义》：“附子，本是辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”
2．现代研究
化学成分 附子含生物碱如乌头碱、中乌头碱、次乌头碱、异飞燕草碱、乌胺及尿嘧啶等，蛋白质和油脂类成分棉籽油、蓖麻油、油酸、亚油酸、附子脂酸及附子脂酸钙、花生酸、肉豆蔻酸、β-谷甾醇等，还有乌头多糖A,B,C,D。
药理作用 附子煎剂，水溶性成分等，对蛙、蟾蜍及温血动物心脏，无论是正常状态或处于衰竭状态均有明显强心作用；其正丁醇提取物，乙醇提取物及水提物对氯仿所致小鼠室颤有预防作用；附子有显著的抗炎作用，能抑制蛋清、角叉菜胶、甲醛等所致大鼠足趾肿胀，抑制醋酸所致毛细血管通透性亢进，抑制肉芽肿形成及佐剂性关节炎；中乌头碱、乌头碱及次乌头碱均有镇痛作用。最近研究表明，附子能增强机体抗氧化能力，具有抗衰老作用。
临床应用
（1）治疗梅尼埃病：附片10-20g，白术、生姜各10-18g，茯苓15-24g，白芍10-15g，水煎服，日一剂。随症加减，治梅尼埃病总有效率为100%。
（2）治冻疮：附子10g，白酒50g，浸泡0.5小时后，文火慢煎，煎沸3分钟后趁热用棉球蘸酒液涂于患处，每晚睡前涂擦5次，治冻疮（未溃破者）37例，痊愈20例，好转10例。
3．不良反应 附子中含有多种乌头碱类化合物，具有较强的毒性，尤其表现为心脏毒性。但经水解后形成的乌头碱，毒性大大减低。乌头碱类结构属二萜类生物碱，具有箭毒样作用，即阻断神经肌肉接头传导，还具有乌头碱样作用，表现为心律失常、血压下降、体温降低、呼吸抑制，肌肉麻痹和中枢神经功能紊乱等。附子大剂量粗制生物碱可导致多种动物全身性及呼吸麻痹症状，症状表现为呼吸停止先于循环紊乱。附子中毒原因主要是误食或用药不慎（如剂量过大、煎煮不当、配伍事宜等）或个体差异等，严重者可致死亡。因此必须严格炮制，按照规定的用法用量使用，才能保证用药安全。
4. 中毒及解救
中毒症状：口、面全身麻木；肢体震颤；心慌、胸闷，甚至抽搐，心律不齐，神志不清，四肢厥冷，脉微，血压下降，小便不利，甚至尿痛，视力模糊。解救措施：早期催吐，洗胃；有呼吸麻痹症状时，及时使用呼吸兴奋剂，给养；心跳缓慢而弱时可皮下注射阿托品；出现室性心律失常可用利多卡因。